Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

2. POSTUPAK S ANEMIČNIM BOLESNIKOM

1. KORAK – Ima li bolesnik anemiju?

Anemija se definira kao vrijednost hemoglobina ili hematokrita ispod donje granice normale. Normalni raspon za hemoglobin i hematokrit obuhvaća 95% zdrave populacije. Pet posto zdrave populacije izlazi izvan normalnog raspona, a 2,5% ima razinu hemoglobina i hematokrita ispod donje granice normale. To znači da će se 2,5% zdravih osoba smatrati anemičnima, dok zapravo oni to nisu. Međutim, dok se ne dokaže drugačije te osobe treba smatrati anemičnima pa ih treba podvrgnuti obradi. Anemiju bi uvijek trebalo smatrati simptomom ili znakom osnovne bolesti. Zbog toga nikada ne treba zanemariti takav važan nalaz. Kad se anemija otkrije, kliničar mora utvrditi uzrok.

Proslijediti na 2. korak.

2. KORAK – Što je indeks stvaranja retikulocita (RPI)?

Premda postoje mnogi načini postupanja s anemičnim bolesnikom, većina kliničara započinje s određivanjem broja retikulocita. Kad se anemija razvije, koštana srž bi trebala odgovoriti povećanim brojem retikulocita, nastojeći održati razinu hemoglobina. Nepostojanje povećanog broja retikulocita odražava nesposobnost koštane srži da kompenzira anemiju. U tim je slučajevima anemija posljedica smanjene proizvodnje u koštanoj srži.

Laboratorijskim nalazom izrazit će se broj retikulocita kao postotak od ukupnog broja eritrocita u cirkulaciji (u pravilu 0,5% do 1,5%). Za ispravno tumačenje broja retikulocita treba učiniti neke ispravke. Prva je podešavanje broja retikulocita s obzirom na stupanj anemije što se vidi u sljedećoj tablici:

Retikulocit %podešen = retikulocit%iskazan × (Hct bolesnika) / 45

Ovom računicom dobit će se ispravljeni broj retikulocita. Za izračunavanje indeksa stvaranja retikulocita (RPI) iz podešenog broja retikulocita, mora se učiniti još jedna ispravka, kao što pokazuje sljedeća tablica.

RPI = retikulocit %podešen / faktor korekcije

Bolesnikov Hct (%)	Faktor korekcije
40–45	1,0
35–39	1,5
25–34	2,0
15–24	2,5
<15	3,0

Vrijednost RPI <2 pokazuje neodgovarajući odgovor koštane srži, dok RPI >2 ukazuje kako je odgovor koštane srži odgovarajući za stupanj anemije. Izračunavanjem RPI, kliničar može suziti diferencijalnu dijagnozu anemije.

Ako je RPI >2, proslijediti na 17. korak na str. 51.

Ako je RPI <2, proslijediti na 3. korak.

3. KORAK – Što je MCV?

Kad je RPI <2, diferencijalna dijagnoza se može suziti još i više pomoću MCV–a. MCV se može iskoristiti za razvrstavanje bolesnika u jednu od sljedećih skupina.

• mikrocitna anemija (MCV >80 fL)
• normocitna anemija (MCV između 80 i 96 fL)
• makrocitna anemija (MCV >96 fL)

Ako bolesnik ima mikrocitnu anemiju, proslijediti na 4. korak.

Ako bolesnik ima normocitnu anemiju, proslijediti na 9. korak na str. 32.

Ako bolesnik ima makrocitnu anemiju, proslijediti na 10. korak na str. 41.

4. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom koji ima mikrocitnu anemiju i RPI <2?

Uzroci mikrocitne anemije s RPI <2 nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI MIKROCITNE ANEMIJE I RPI <2
ANEMIJA ZBOG MANJKA ŽELJEZA	BETA–TALASEMIJA
ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI	HEMOGLOBINOPATIJE
ALFA–TALASEMIJA	SIDEROBLASTIČNA ANEMIJA

Obrada mikrocitne anemije započinje uzimanjem podrobne anamneze i tjelesnim pregledom uz odgovarajuće laboratorijske pretrage. Laboratorijske pretrage imaju ključnu ulogu u rasvjetljavanju uzroka mikrocitne anemije. U sljedećoj tablici su nabrojane laboratorijske pretrage koje bi trebalo izvršiti.

PREPORUČENE LABORATORIJSKE PRETRAGE ZA RASVJETLJAVANJE UZROKA MIKROCITNE ANEMIJE
OSNOVNE
STUPANJ MIKROCITOZE
PRETRAGE ŽELJEZA
Serumska razina željeza
Ukupna sposobnost vezanja željeza (total iron binding capacity, akronim TIBC, op. prev.)
Serumski feritin
ŠIRINA DISTRIBUCIJE VOLUMENA ERITROCITA (RDW)
RAZMAZ PERIFERNE KRVI
MOGU BITI INDICIRANE
ELEKTROFOREZA HEMOGLOBINA
SLOBODNI ERITROCITNI PROTOPORFIRIN
BIOPSIJA KOŠTANE SRŽI
TOPLJIVI SERUMSKI RECEPTOR TRANSFERINA
PRETRAGA DNK NA SINTEZU GLOBINSKOG LANCA

Osnovne pretrage, koje su gore nabrojane, potanko će biti objašnjene u preostalom dijelu ovog koraka.

Stupanj mikrocitoze

Čak i prije uvida u druge laboratorijske nalaze, stupanj mikrocitoze može uputiti na uzrok. MCV <70 fL najvjerojatnije nije uzrokovan anemijom uslijed kronične bolesti. Ovakav stupanj mikrocitoze trebao bi nagnati kliničara na razmatranje drugih uzroka mikrocitne anemije, poput anemije zbog manjka željeza i talasemije minor. Međutim, važno je shvatiti kako MCV između 70 i 80 fL može nastati zbog bilo kojeg od uzroka mikrocitne anemije.

Pretrage željeza

Svakom bolesniku s mikrocitnom anemijom bitno je izvršiti pretrage željeza (serumsko Fe, TIBC, feritin). Ishod pretraga željeza često je koristan za razjašnjavanje uzroka, kao što pokazuje sljedeća tablica.

Uloga pretraga željeza u rasvjetljavanju uzroka
mikrocitne, hipokromne anemije

	Serumsko željezo*	TIBC†	TS‡	Feritin#	Topljivi serumski receptor transferina
Anemija zbog manjka željeza	Smanjeno	Povišen	Smanjen	Smanjen	Visok
Anemija zbog kronične bolesti	Smanjeno	Smanjen	Smanjen	Normalan ili povišen	Normalan
Talasemija	Normalno	Normalan	Normalan	Normalan	Različit, može biti visok
Sideroblastična anemija	Povišeno	Normalan	Povišen	Povišen	Različit, može biti visok

TS = zasićenje (saturacija) transferina;

TIBC = ukupna sposobnost vezanja željeza (total iron binding capacity)

^*Razine serumskog željeza trebale bi se određivati ujutro jer se razina željeza tijekom dana mijenja, a najviše vrijednosti pojavljuju se ujutro. Bolje je razinu odrediti prije obroka jer čak i jedan obrok koji sadrži veliku količinu željeza može normalizirati serumsku razinu željeza. Razina može biti normalna ili visoka u bolesnika sa sideropeničnom anemijom ako se uzorci krvi uzmu nakon što je bolesnik primio terapiju željezom. Bolje je prekinuti peroralnu terapiju željezom barem 24 sata prije testiranja. Niska razina serumskog željeza je također i glavni znak anemije kronične bolesti, koja je razlog zašto se ovaj test sam ne može koristiti za razlikovanje ova dva uzroka mikrocitne anemije.

^†Ukupna sposobnost vezanja željeza obično je povišena kod anemije zbog manjka željeza. Suprotno tome, anemija uslijed kronične bolesti povezana je sa smanjenom ukupnom sposobnošću vezanja željeza. Međutim, ako istovremeno postoje obje, i anemija zbog manjka željeza i ona zbog kronične bolesti, TIBC ne mora biti povišen. Kliničar treba znati da trudnoća i oralni kontraceptivi mogu također povisiti TIBC.

^‡Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa serumskim TIBC. Dobivenu vrijednost treba zatim pomnožiti sa 100. Normalno zasićenje transferina kreće se od 25% do 45%. I dok su i anemija zbog kronične bolesti i zbog manjka željeza povezane sa smanjenim zasićenjem transferina, razine <16% više ukazuju na anemiju zbog manjka željeza. Međutim, čak kad se 16% uzima kao gornja granica ima nekih bolesnika sa anemijom kronične bolesti u kojih je zasićenost transferina manja od 16%.

^#Razine serumskog feritina <10 ng/mL praktički su dijagnostičke za sideropeničnu anemiju
(osjetljivost = 59%, specifičnost = 99%). Razine između 10 i 20 ng/mL jako ukazuju na tu dijagnozu. Međutim, treba shvatiti kako je feritin reaktant akutne faze. Prema tome, ako su zajedno prisutne anemija uslijed upale i manjka željeza, razina feritina može biti unutar granica normale.
Razine >150–200 ng/mL protivne su dijagnozi sideropenične anemije. Kod trudnica je određivanje serumskog feritina najbolji test za procjenu manjka željeza. Pri gornjoj granici od 30 ng/mL osjetljivost je 90%, a specifičnost 85%. Zasićenost transferina nije kao obično, jer je trudnoća povezana s povišenjem TIBC.

Širina distribucije volumena eritrocita (RDW)

Širina distribucije volumena eritrocita ili RDW (engl. red cell distribution width), koja je mjera razlike u veličini među eritrocitima također je korisna u utvrđivanju uzroka mikrocitne anemije, kao što pokazuje sljedeća tablica.

Rasvjetljavanje uzroka mikrocitne anemije pomoću RDW

Širina distribucije volumena eritrocita (RDW)	Etiologija mikrocitne anemije na koju RDW ukazuje
Normalna	Talasemija minor; anemija zbog kronične bolesti
Velika	Anemija zbog manjka željeza; anemija zbog kronične bolesti (neki slučajevi); talasemija minor (neki slučajevi)

Razmaz periferne krvi

Pretraga razmaza periferne krvi može dati naznake uzroka, kao što pokazuje sljedeća tablica.

Uloga razmaza periferne krvi u rasvjetljavanju uzroka mikrocitne anemije

Uzrok mikrocitne anemije	Nalaz razmaza periferne krvi
Anemija zbog manjka željeza	Anizocitoza Poikilocitoza Mikrocitni, hipokromni eritrociti Eliptociti Stanice poput olovke Broj trombocita normalan, povišen ili snižen
Anemija zbog kronične bolesti	Mikrocitni, hipokromni eritrociti
Talasemija minor	Mikrocitni, hipokromni eritrociti Stanice poput mete Bazofilne punktacije
Sideroblastična anemija	Anizocitoza Poikilocitoza Mikrocitni, hipokromni eritrociti Dimorfna populacija ± displastične osobine leukocita

Biopsija koštane moždine

Čak i nakon učinjenih pretraga željeza, širine distribucije volumena eritrocita i pregleda razmaza periferne krvi, kliničar se može susresti s teškim slučajevima, kod kojih uzrok mikrocitne anemije nije jasan. U tim slučajevima biopsija koštane moždine može dati korisne podatke. Kod sideropenične anemije bojanje uzorka koštane moždine berlinskim modrilom otkriti će nepostojanje zaliha željeza. Kod drugih uzroka mikrocitne anemije, željezo je prisutno u koštanoj moždini. Biopsija koštane moždine potrebna je također i za postavljanje dijagnoze sideroblastične anemije. Kod toga stanja, znakovit je nalaz povećanog broja prstenastih sideroblasta. Premda je pregled koštane moždine bitan za postavljanje dijagnoze, kliničar treba znati da u nekim stanjima nalazi mogu navesti na pogrešan put (nakon transfuzije krvi ili terapije parenteralnim željezom).

Ako bolesnik ima anemiju zbog manjka željeza, proslijediti na 5. korak.

Ako bolesnik ima talasemiju minor, proslijediti na 7. korak.

Ako bolesnik ima sideroblastičnu anemiju, proslijediti na 8. korak.

Ako bolesnik ima anemiju zbog kronične bolesti, proslijediti na str. 26.

5. KORAK – Ima li bolesnik sideropeničnu anemiju?

Anemija zbog manjka željeza (sideropenična anemija) glavni je uzrok mikrocitne anemije. Budući da su neki od uzroka sideropenične anemije teške bolesti (npr. zloćudne), to obvezuje kliničara da savlada razlikovanje sideropenične anemije od drugih uzroka mikrocitne anemije.

Anamneza

U nekim slučajevima anamneza može otkriti bitne podatke. Premda nisu uvijek prisutni, faktori rizika za razvoj sideropenične anemije, poput očitog ili skrivenog krvarenja iz probavnog sustava, mogu izaći na vidjelo. Manji broj bolesnika može imati potrebu za neobičnim vrstama hrane, poput prašine, škroba, leda ili ilovače.

Fizikalni pregled

Premda ishod fizikalnog pregleda može biti normalan, u nekim slučajevima mogu se opaziti karakteristične promjene kože i noktiju. Atrofija kože i koilonihija (nokti oblika žlice) su nalazi koji bi trebali navesti na razmišljanje o sideropeničnoj anemiji. Ostali fizikalni nalazi su stomatitis angularis (bolne raspukline u uglovima usana) i glositis.

Nalazi laboratorijskih pretraga

U većini slučajeva dijagnoza počiva na ishodu pretraga željeza. Njihove abnormalnosti, kao i abnormalnosti drugih laboratorijskih testova, a koje se mogu uočiti kod sideropenične anemije navedene su u sljedećoj tablici.

NALAZI LABORATORIJSKIH PRETRAGA PRI SIDEROPENIČNOJ ANEMIJI
NISKA RAZINA ŽELJEZA U SERUMU
NISKI SERUMSKI FERITIN*
VISOKA UKUPNA SPOSOBNOST VEZANJA ŽELJEZA (TIBC)
NISKO ZASIĆENJE TRANSFERINA (<15%)†
VISOKI TOPLJIVI SERUMSKI RECEPTORI TRANSFERINA
VISOKE RAZINE SLOBODNOG ERITROCITNOG PROTOPORFIRINA
POVIŠEN RDW (najraniji nalaz)
SNIŽEN BROJ RETIKULOCITA / RPI
RAZMAZ PERIFERNE KRVI
Mikrocitni, hipokromni eritrociti‡
Anizocitoza (prva uočljiva morfološka promjena)
Poikilocitoza
Eliptociti
Stanice poput olovke
TROMBOCITOPENIJA / TROMBOCITOZA (broj trombocita može biti normalan)
NEPOSTOJANJE REZERVI ŽELJEZA U KOŠTANOJ MOŽDINI

^*Budući da je serumski feritin reaktant akutne faze, razina feritina može se podići do normalne razine u bolesnika s manjkom željeza koji istovremeno ima upalu. Općenito, razina serumskog feritina <10 ng/mL ukazuje na sideropeničnu anemiju, dok razina između 10 i 20 ng/mL na nju ukazuje jako. Razina >150–200 ng/mL protivna je ovoj dijagnozi. Razina između 20 i 150–200 ng/mL može se uočiti kod sideropenične anemije, kao i uz druge uzroke mikrocitne anemije.

^†Zasićenje transferina izračunava se dijeljenjem vrijednosti serumskog željeza sa ukupnom sposobnošću vezanja željeza. Dobivena se vrijednost zatim množi sa 100. Ovaj postotak poznat je kao zasićenje transferina.

^‡Rani stadij sideropenične anemije očituje se normocitnim, normokromnim eritrocitima.

Razlučivanje sideropenične anemije od anemije zbog kronične bolesti

Dva najčešća uzroka mikrocitne anemije su sideropenična anemija i anemija zbog kronične bolesti. Zbog toga, kliničar mora dobro poznavati vrijednosti laboratorijskih nalaza kojima se služi za razlikovanje ova dva stanja.

Razlikovanje sideropenične anemije od
anemije zbog kronične bolesti

	Sideropenična anemija	Anemija zbog kronične bolesti
RDW	Visok	Normalan
Serumsko željezo	Sniženo	Sniženo
TIBC	Povišeno	Sniženo
Feritin	Normalan / snižen	Normalan / snižen
Zasićenost transferina	Snižena ali obično <16%	Snižena ali obično >16%
Topljivi serumski receptori transferina	Visoki	Normalni
Koštana srž (obojana berlinskim modrilom)	(–)	(+)

Neki zagovaraju liječenje terapijskim razinama željeza, shvaćajući kako u bolesnika s anemijom zbog kronične bolesti nadomjesno liječenje najvjerojatnije neće pomoći. Međutim, valja znati kako oba poremećaja mogu postojati istodobno pa istodobno liječenje obaju, ili spontano povlačenje kronične bolesti tijekom nadomjesnog liječenja željezom može izazvati zbunjujuću sliku. Premda neki stručnjaci ne preporučuju terapijsku probu željezom, mnogi to savjetuju. Ta se metoda smatra ekonomski isplativom i jedinim načinom za postavljanje konačne dijagnoze, osobito u slučajevima kad se pomoću pretraga željeza ne može postaviti dijagnoza.

Nakon terapijske probe, primjena peroralnog pripravka željeza bi trebala izazvati retikulocitozu, s vršnim odgovorom nakon 1–2 tjedna. Uz trajnu terapiju razina hemoglobina bi se trebala normalizirati unutar 2–4 mjeseca.

Ako se retikulocitoza ne pojavi, treba razmotriti druge uzroke mikrocitne anemije. Prije razmatranja drugih uzroka mikrocitne anemije važno je isključiti nesuradljivost bolesnika u pogledu uzimanja nadomjesnih pripravaka željeza, primjenu nedjelotvornih pripravaka željeza, istodobnu uporabu antacida (povišeni želučani pH može ometati apsorpciju željeza), sindrom malapsorpcije ili postojeće krvarenje koje sprječava tijelo da odgovori na nadoknadu željeza.

Razlučivanje sideropenične anemije
od talasemije minor

Ponekad razlučivanje sideropenične anemije od talasemije minor može predstavljati pravi izazov. Sljedeća tablica razjašnjava razlike između tih dvaju uzroka mikrocitne anemije.

Razlikovanje sideropenične anemije od talasemije minor

	Sideropenična anemija	Talasemija minor
Etnička pripadnost	Nema etničke sklonosti	Afro–amerikanci, azijsko / mediteransko porijeklo
MCV*	↓	↓↓
Broj eritrocita	<5 × 106/mm3	>5 × 106/mm3
Mentzerov indeks†	>13	<13
Serumsko željezo	Sniženo	Normalno
Serumski feritin	Snižen / normalan	Normalan
TIBC	Povišen	Normalan
RDW	Povišen	Normalan (najčešće)
Slobodni eritrocitni protoporfirin	Visok	Normalan
Elektroforeza hemoglobina‡	Normalna	Povišen A2/F

^*Sniženje MCV neproporcionalno je razini hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor. Uz normalnu ili blago sniženu razinu hemoglobina u tih je bolesnika česta mikrocitoza. U bolesnika sa sideropeničnom anemijom, smanjenje MCV–a obično nije upadljivo i primjećuje se tek ukoliko je anemija osobito izražena.

^†Mentzerov indeks = MCV / broj eritrocita

^‡Elektroforeza hemoglobina koja otkriva povišeni hemoglobin A₂ spojiva je s beta–talasemijom minor, ali se ne uočava kod sideropenične anemije niti kod anemije zbog kronične bolesti. Određivanje količine hemoglobina A₂ od velike je pomoći pri razlučivanju beta–talasemije minor od sideropenične anemije. Međutim, nije rijetkost da istovremeno postoje i talasemija minor i sideropenična anemija. Kad je slučaj takav, više se ne uočava povišenje hemoglobina A₂. U tim se slučajevima može doimati kako bolesnik ima samo sideropeničnu anemiju. Uz odgovarajuće liječenje sideropenične anemije, međutim, ne mora doći do potpune korekcije anemije pa će se prilikom ponovljene elektroforeze hemoglobina ponovno uočiti povišenje hemoglobina A₂. Važno je shvatiti kako je alfa–talasemija minor također povezana s normalnim razinama hemoglobina A₂. Konačna dijagnoza alfa–talasemije može se postaviti samo uz pomoć analize DNK.

Ako bolesnik ima sideropeničnu anemiju, proslijediti na 6. korak.

Ako bolesnik ima anemiju zbog kronične bolesti, proslijediti na str. 33.

Ako bolesnik ima talasemiju minor, proslijediti na 7. korak.

6. KORAK – Koji su uzroci sideropenične anemije?

Kad se utvrdi postojanje sideropenične anemije, kliničar bi se trebao svim silama potruditi da utvrdi njen uzrok. Uzroci sideropenične anemije nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI SIDEROPENIČNE ANEMIJE
GUBITAK KRVI Iz probavnog sustava Iz genitourinarnog sustava Intrapulmonalno / krvarenje iz dišnog sustava Hemoliza (hemoglobinurija) Samoranjavanje Venepunkcija Davanje krvi Terapijski (npr. PCV)	SMANJENI UNOS HRANOM POREMEĆENA APSORPCIJA Gastrektomija Malapsorpcija (glutenska enteropatija) POVEĆANE POTREBE Trudnoća Rast

Za daljnje podatke o postupcima za rasvjetljavanje uzroka sideropenične anemije proslijediti na poglavlje Sideropenična anemija (u dijelu 7).

7. KORAK – Ima li bolesnik talasemiju minor?

Sindromi talasemije su drugi uzrok mikrocitne anemije. Neodgovarajuća sinteza bilo alfa ili beta lanca hemoglobina glavni je znak talasemije. Na osnovi globinskog lanca koji je zahvaćen, sindromi talasemije mogu se podijeliti na alfa–talasemiju i beta–talasemiju.

Beta–talasemija

Često pronađena među osobama porijeklom iz zemalja Sredozemlja, izraženost beta–talasemije ovisi o broju naslijeđenih abnormalnih gena. Ako je bolesnik naslijedio samo jedan abnormalni gen, kaže se da ima beta–talasemiju minor. Bolest se očituje blagom mikrocitnom anemijom, a MCV je često između 60 i 70 fL. Hemoglobin je u pravilu normalan, ali može biti i blago snižen (10–13 g/dL).

Ako su naslijeđena dva abnormalna gena, pogođeni bolesnik će imati beta– talasemiju major. Ova se bolest iskazuje u dojenačkoj dobi i djetinjstvu. Klinički znakovi su hepatosplenomegalija, iskrivljenja kostiju uslijed izražene eritroidne hiperplazije i poremećaj rasta. U pravilu postoji teška hemolitička anemija, a razina hemoglobina je između 2 i 6 g/dL.

Alfa–talasemija

Kao i kod beta–talasemije, izraženost alfa–talasemije ovisi o broju abnormalnih gena. Budući da normalno postoje četiri gena za alfa lanac, raspoznaju se četiri oblika bolesti različite izraženosti.

Delecija sva četiri gena nije spojiva sa životom. Ovaj oblik alfa–talasemije, koji se naziva i fetalnim hidropsom, čest je uzrok mrtvorođenosti u sjeveroistočnoj Aziji.

Kad postoji samo jedan funkcionalni gen za alfa lanac, kaže se da bolesnik ima Hb H bolest. Ova se bolest iskazuje kao umjereno teška hemolitička anemija koja obično postaje očita tijekom djetinjstva.

Kad postoje dva funkcionalna gena za alfa lanac, kaže se da je prisutna alfa–talasemija minor ili sklonost alfa–talasemiji. Premda ti bolesnici imaju mikrocitnu, hipokromnu anemiju, anemija je karakteristično blaga.

Bolesnici koji imaju tri funkcionalna gena za alfa lanac poznati su kao tihi nosioci. U ovih se bolesnika ne javlja anemija.

Postavljanje dijagnoze

Teški oblici alfa–talasemije ili beta–talasemije neće izbjeći otkrivanju tijekom dojenačke dobi i djetinjstva. Međutim, blaže oblike alfa– i beta–talasemije (npr. beta–talasemiju minor i alfa–talasemiju minor) može biti osobito teško razlikovati od drugih uzroka mikrocitne anemije, posebno od sideropenične anemije.

Zbog toga je važno da se kliničar upozna s vrijednostima laboratorijskih nalaza alfa– i beta–talasemije minor, kao što pokazuje sljedeća tablica.

LABORATORIJSKE ZNAČAJKE ALFA– I BETA–TALASEMIJE MINOR
PRETRAGE ŽELJEZA
Normalna razina željeza u serumu
Normalni serumski feritin
Normalna ukupna sposobnost vezanja željeza
Normalno zasićenje transferina
NORMALNE RAZINE SLOBODNOG ERITROCITNOG PROTOPORFIRINA*
NORMALAN DO BLAGO POVIŠEN BROJ ERITROCITA
BLAGA MIKROCITNA, HIPOKROMNA ANEMIJA
MIKROCITOZA U NESRAZMJERU S ANEMIJOM
RAZMAZ PERIFERNE KRVI
Mikrocitoza
Stanice poput mete
Bazofilne punktacije
ELEKTROFOREZA HEMOGLOBINA OTKRIVA POVIŠENJE HEMOGLOBINA A2 (samo kod beta–talasemije minor).

^*Razine slobodnog eritrocitnog protoporfirina (FEP) su povišene u bolesnika sa sideropeničnom anemijom, anemijom zbog kronične bolesti i sideroblastičnom anemijom. Kod talasemije minor, razine FEP su normalne. Razine FEP su prema tome korisne prilikom razlikovanja sideropenične anemije od talasemije minor.

Pri postavljanju dijagnoze beta–talasemije minor, osobito je korisno mjerenje hemoglobina A₂ (Hb A₂), koje se može izvesti elektroforezom hemoglobina ili kromatografijom. Zdrave odrasle osobe imaju tri oblika hemoglobina, što pokazuje sljedeća tablica.

Oblici hemoglobina
u zdravih odraslih osoba

Oblik hemoglobina	% ukupnog hemoglobina
Hb A (alfa2 beta2)	>95
Hb A2 (alfa2 delta2)	≤3,5
Hb F (alfa2 gama2)	1

U beta–talasemiji minor, Hb A₂ je povišen, a obično se kreće od 3,5 do 8%. Razine Hb F mogu biti blago povišene u do 30% bolesnika s beta–talasemijom minor.

Dijagnoza alfa–talasemije obično se u bolesnika s mikrocitnom anemijom postavlja isključivanjem. To je stoga, što laboratorijski testovi na alfa–talasemiju nisu lako dostupni. Povišenja Hb A₂ i Hb F uočena u beta–talasemiji minor ne primjećuju se u bolesnika s alfa–talasemijom minor. Kad se sumnja na dijagnozu talasemije minor (isključivanjem sideropenične anemije, anemije zbog kronične bolesti i sideroblastične anemije), normalna elektroforeza hemoglobina (što isključuje beta–talasemiju minor) trebala bi navesti na dijagnozu alfa–talasemije minor. Ako je potrebno, konačna dijagnoza se može postaviti pomoću DNK testiranja, koje je dostupno u specijaliziranim laboratorijima. Određivanje omjera sinteze globinskih lanaca može biti jedini način postavljanja dijagnoze blažih oblika alfa–talasemije. U većini slučajeva, dijagnoza se može pouzdano postaviti bez DNK testiranja kad se isključe drugi uzroci mikrocitne anemije.

Razlučivanje talasemije minor od sideropenične anemije

Ponekad razlučivanje talasemije minor od sideropenične anemije može predstavljati pravi izazov. Sljedeća tablica razjašnjava razlike između tih dvaju uzroka mikrocitne anemije.

Razlikovanje sideropenične anemije od talasemije minor

	Sideropenična anemija	Talasemija minor
Etnička pripadnost	Nema etničke sklonosti	Afro–amerikanci, azijsko / mediteransko porijeklo
MCV*	↓	↓↓
Broj eritrocita	<5 × 106/mm3	>5 × 106/mm3
Mentzerov indeks†	>13	<13
Serumsko željezo	Sniženo	Normalno
Serumski feritin	Snižen / normalan	Normalan
TIBC	Povišen	Normalan
RDW	Povišen	Normalan (najčešće)
Slobodni eritrocitni protoporfirin	Visok	Normalan
Elektroforeza hemoglobina‡	Normalna	Povišen A2/F

^*Sniženje MCV neproporcionalno je razini hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor. Uz normalnu ili blago sniženu razinu hemoglobina u bolesnika s talasemijom minor česta je mikrocitoza. U bolesnika sa sideropeničnom anemijom, smanjenje MCV–a obično nije upadljivo i primjećuje se tek ukoliko je anemija osobito izražena. Općenito, bolesnici s talasemijom minor imaju hematokrit >30% i MCV <75. Međutim, kod sideropenične anemije MCV neće postati mikrocitan ako hematokrit ne padne ispod 30%.

^†Mentzerov indeks = MCV / broj eritrocita

^‡Elektroforeza hemoglobina koja otkriva povišeni hemoglobin A₂ spojiva je s beta–talasemijom minor, ali se ne uočava kod sideropenične anemije niti kod anemije zbog kronične bolesti. Određivanje količine hemoglobina A₂ od velike je pomoći pri razlučivanju beta–talasemije minor od sideropenične anemije. Međutim, nije rijetkost da istodobno postoje i talasemija minor i sideropenična anemija. U takvom se slučaju više ne uočava povišenje hemoglobina A₂. U tim se slučajevima može činiti kako bolesnik ima samo sideropeničnu anemiju. Uz odgovarajuće liječenje sideropenične anemije, međutim, ne mora doći do potpune korekcije anemije te će se prilikom ponovljene elektroforeze hemoglobina ponovno uočiti povišenje hemoglobina A₂. Važno je shvatiti kako je alfa–talasemija minor također povezana s normalnim razinama hemoglobina A₂. Konačna dijagnoza alfa–talasemije može se postaviti samo uz pomoć analize DNK.

Ako bolesnik ima alfa– ili beta–talasemiju minor, zaustaviti se ovdje.

Ako bolesnik ima sideropeničnu anemiju, proslijediti na 5. korak na str. 25.

8. KORAK – Ima li bolesnik sideroblastičnu anemiju?

Sideroblastična anemija je neuobičajen uzrok mikrocitne anemije. Sideroblastična anemija se očituje poremećajem sinteze hema. Željezo se ne može ugraditi u hem pa se zbog toga nakuplja unutar mitohondrija. To izaziva nakupljanje željeza u perinuklearnim područjima eritrocita u razvoju. Takve se stanice nazivaju prstenastim sideroblastima.

Nalazi laboratorijskih pretraga koji ukazuju na sideroblastičnu anemiju nabrojani su u sljedećoj tablici.

LABORATORIJSKI NALAZI U SIDEROBLASTIČNOJ ANEMIJI
POVIŠENJE SERUMSKOG ŽELJEZA POVEĆANJE ZASIĆENJA TRANSFERINA SNIŽENA ILI NORMALNA UKUPNA SPOSOBNOST VEZANJA ŽELJEZA (TIBC) POVIŠENJE SERUMSKOG FERITINA RAZMAZ PERIFERNE KRVI: Dimorfna populacija, displastične stanice NIZAK, NORMALAN ILI VISOK MCV RDW RAZLIČIT ± Leukopenija ± Trombocitopenija

Premda laboratorijski nalazi mogu ukazivati na sideroblastičnu anemiju, konačna dijagnoza se može postaviti samo biopsijom koštane srži. Biopsijom koštane srži koja pokazuje povećani broj prstenastih sideroblasta postavlja se dijagnoza sideroblastične anemije.

Jednom kad se dijagnoza sideroblastične anemije postavi, kliničar bi trebao utvrditi uzrok sideroblastične anemije. Uzroci sideroblastične anemije nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI SIDEROBLASTIČNE ANEMIJE

NASLJEDNI X–vezani Autosomni STEČENI Idiopatski (mijelodisplastični sindrom) Sekundarni Lijekovima izazvana: izoniazid, cikloserin, pirazinamid, klorambucil, kloramfenikol Alkohol Trovanje olovom Ostalo: manjak bakra (svi uzroci uključujući predoziranje kelatima poput penicilamina ili trietilen tetramin dihidroklorida), predoziranje cinkom, reumatoidni artritis, limfom, multipli mijelom, hipotermija

Stečena sideroblastična anemija je mnogo češća nego nasljedni tip. Od različitih uzroka stečene sideroblastične anemije, lijekovi i otrovi su najčešći uzrok. Ako se ne pronađe nikakav sekundarni uzrok sideroblastične anemije, vjerojatno je bolesnik dobio idiopatsku sideroblastičnu anemiju.

U biti, stečena idiopatska sideroblastična anemija je češća od sekundarno uzrokovanih sideroblastičnih anemija i općenito se smatra oblikom mijelodisplastičnog sindroma (refraktorna anemija s prstenastim sideroblastima).

Razina hemoglobina može znatno varirati u bolesnika sa sideroblastičnom anemijom, ali se u pravilu kreće između 4–10 mg/dL. Ako se sumnja na ovo stanje, treba uzeti detaljnu anamnezu s posebnim osvrtom na otrove i lijekove. Isto tako, treba uzeti obiteljsku anamnezu kako bi se isključila nasljedna sideroblastična anemija. Premda se većina nasljednih slučajeva otkrije u djetinjstvu, blaži slučajevi mogu ostati neotkriveni i do odrasle dobi.

Kraj odlomka.

9. KORAK – Kakav je postupak kod bolesnika s normocitnom anemijom uz RPI <2?

Uzroci normocitne anemije i RPI <2 nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI NORMOCITNE ANEMIJE I RPI <2
SIDEROPENIČNA ANEMIJA (rana ili blaga) ANEMIJA ZBOG KRONIČNE BOLESTI ANEMIJA USLIJED AKUTNOG GUBITKA KRVI APLASTIČNA ANEMIJA ČISTA ERITROCITNA APLAZIJA MIJELODISPLASTIČNI SINDROM MIJELOFTIZA ANEMIJA USLIJED BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE ANEMIJA USLIJED JETRENE BOLESTI ANEMIJA USLIJED ENDOKRINE BOLESTI SIDEROBLASTIČNA ANEMIJA MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA MIJEŠANA ANEMIJA ANEMIJA POVEZANA S AIDS–om

Obrada bolesnika u kojeg se očituje normocitna anemija i RPI <2 može biti prilično izazovna. Uzrok tome je što se mnoge anemije koje se tradicionalno smatraju mikrocitnima ili makrocitnima, mogu iskazati normocitozom, osobito u ranim stadijima anemije. Primjerice, sideropenična i megaloblastična anemija (manjak folne kiseline ili vitamina B₁₂) koje se klasično svrstavaju u mikrocitnu, odnosno makrocitnu, često su normocitne. Osim toga, miješane anemije (npr. kombinacija anemije zbog manjka folne kiseline i željeza) često se iskazuju s MCV–om unutar normalnih granica.

Kao i kod svih oblika anemije, pri obradi normocitne anemije i RPI <2 najvažniji je razmaz periferne krvi. On je osobito važan u pronalaženju miješane anemije. U tim slučajevima, prilikom pretrage razmaza mogu se uočiti dvije populacije stanica, jedna mikrocitna a druga makrocitna. Zbog prisutnosti i mikrocitnih i makrocitnih elemenata, MCV, koji predstavlja mjeru prosječne veličine eritrocita, može se proglasiti normalnim.

Razmazom periferne krvi mogu se također otkriti nalazi koji ukazuju na određene uzroke normocitne anemije i RPI <2, kao što pokazuje sljedeća tablica.

Uloga razmaza periferne krvi u rasvjetljavanju etiologije normocitne anemije i RPI <2

Nalaz u razmazu periferne krvi	Etiologija
Manje leukocita i/ili trombocita	Aplastična anemija Mijeloftiza Mijelodisplastični sindrom Megaloblastična anemija Anemija jetrene bolesti (zbog hipersplenizma)
Leukoeritroblastoza	Mijeloftiza
Abnormalni leukociti	Leukemija Limfom Mijelodisplastični sindrom
Rouleaux formacije	Multipli mijelom
Hipersegmentirani PMN	Megaloblastična anemija
Stanice poput mete	Anemija jetrene bolesti
Dimorfna populacija	Sideroblastična anemija
Nazubljene stanice	Uremija (anemija zbog bubrežne insuficijencije)

Širina distribucija eritrocita može također uputiti na uzrok normocitne anemije i RPI <2, kao što pokazuje sljedeća tablica.

Klasifikacija normocitne anemije i RPI <2,
na osnovi RDW

RDW	Uzroci normocitne anmije i RPI <2
Normalna	Anemija zbog kronične bolesti Anemija zbog akutnog gubitka krvi Mijelodisplastični sindrom
Povećana	Rani stadij sideropenične anemije Djelomice liječena sideropenična anemija Megaloblastična anemija Mijelodisplastični sindrom Anemija uslijed bolesti jetre

Premda postoje mnogi uzroci normocitne anemije, dva glavna uzroka su sideropenična anemija i anemija kronične bolesti. Prema tome, prilikom obrade normocitne anemije indicirane su pretrage na željezo (serumsko željezo, TIBC, feritin).

Također bi trebalo utvrditi razinu vitamina B₁₂ i folata. Uzimajući u obzir pretrage na željezo, razmaz periferne krvi, RDW i druge neinvazivne laboratorijske pretrage, ipak za postavljanje konačne dijagnoze u mnogim je slučajevima potrebno učiniti biopsiju koštane srži.

Uzroci normocitne anemije i RPI <2 objašnjeni su u nastavku ovog koraka.

Sideropenična anemija

Rana ili blaga sideropenična anemija može se očitovati normocitnom, normokromnom anemijom. U pravilu, MCV ne spada u raspon vrijednosti za mikrocite sve dok hematokrit ne padne ispod 30. Zbog toga se, u svih bolesnika s normocitnom anemijom i RPI <2 preporučuju pretrage na željezo.

Daljnje podatke u svezi sideropenične anemije potražiti u 5. koraku na str. 25.

Anemija kronične bolesti

S obzirom na učestalost, anemija kronične bolesti neposredno slijedi sideropeničnu anemiju. Anemija kronične bolesti se očituje poremećajem dostave željeza eritrocitima u razvoju. Premda mnogi bolesnici dolaze s normocitnom anemijom, u otprilike 30% do 40% se pronalazi mikrocitna anemija s MCV–om obično između 70 i 80 fL.

Ostale osobine anemije kronične bolesti nabrojane su u sljedećoj tablici.

ZNAČAJKE ANEMIJE KRONIČNE BOLESTI
KLINIČKE Anemija se razvija 1–2 mjeseca nakon početka kronične bolesti
KRV Obično normocitna, normokromna anemija s normalnim MCV, MCHC i RDW Neprimjereno nizak broj retikulocita
PRETRAGE ZA ODREĐIVANJE ŽELJEZA Sniženo serumsko željezo Snižen TIBC Smanjena saturacija transferina, ali u pravilu blizu donje granice normale (20%, međutim, uz zasićenost transferina od 10%) Normalan do povišen serumski feritin
REAKTANTI AKUTNE FAZE Ubrzana SE, povišen CRP i drugi reaktanti akutne faze
KOŠTANA MOŽDINA* Normalan broj eritroidnih prekursora Smanjen broj sideroblasta (prekursori koji sadrže željezo) Povećane zalihe željeza

*Biopsija koštane moždine nije indicirana u svim slučajevima anemije kronične bolesti. Međutim, treba je razmotriti u slučajevima u kojima dijagnoza anemije kronične bolesti nije sigurna.

Preneseno i prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd. Chicago, IL: ASCP Press, 2001., 40.

Postoje brojne kronične bolesti koje su povezane s anemijom kronične bolesti, kao što je prikazano u sljedećoj tablici.

BOLESTI KOJE SU ČESTO POVEZANE S ANEMIJOM KRONIČNE BOLESTI
BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Reumatoidni artritis Sistemski lupus eritematodes   INFEKCIJA HIV Tuberkuloza Osteomijelitis Kronične gljivične infekcije Subakutni bakterijski endokarditis	ZLOĆUDNE BOLESTI Karcinomi Limfomi Leukemije   BOLEST JETRE   ENDOKRINOLOŠKI POREMEĆAJI Insuficijencija nadbubrežne žlijezde Hiperparatireoza Hipotireoza Hipertireoza Hipopituitarizam

Kad se utvrdi postojanje anemije kronične bolesti, sve postupke treba usmjeriti ka pronalaženju kronične bolesti. U većini slučajeva osnovna je bolest jasno uočljiva. Ponekad, međutim, nalaz anemije kronične bolesti prethodi dijagnozi osnovne bolesti. Kod tih bolesnika treba poduzeti detaljne pretrage kako bi se otkrila osnovna bolest.

Također je važno uočiti kako postoje izvjesna kronična stanja za koja nije karakteristična popratna anemija kronične bolesti. Tu spadaju kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), kongestivno zatajenje srca i hipertenzija. Ako se u bolesnika s jednim od ovih stanja javi anemija, kliničar bi trebao tragati za drugim uzrokom.

Nekoliko bolesti povezanih s anemijom kronične bolesti, uključujući jetrenu bolest, HIV i malignitet, opisano je kao zaseban entitet jer je u tim stanjima patogeneza anemije često posljedica više faktora ili čak druge etiologije prije negoli je rezultat anemije kronične bolesti.

Razlike između anemije kronične bolesti i
sideropenične anemije

Pretraga	Anemija kronične bolesti	Sideropenična anemija
Serumsko željezo	↓	↓
Serumski TIBC	↓	↑
Serumski feritin	↑	↓
Slobodni eritrocitni protoporfirin	↑	↑
Receptor topivog transferina	Normalan ili ↓	Normalan ili ↑
Željezo u koštanoj srži	Nađeno	Nije nađeno

Megaloblastična anemija

Megaloblastičnu anemiju uslijed manjka bilo folne kiseline ili vitamina B₁₂, trebalo bi uzeti u razmatranje u svakog bolesnika s normocitnom anemijom. U jednom istraživanju 86 bolesnika s manjkom vitamina B₁₂, 36% je imalo MCV ≤100. U ranoj megaloblastičnoj anemiji vjerojatnija je normocitna anemija. Drugo objašnjenje za normocitozu je postojanje miješane anemije (odnosno kombinirane anemije zbog manjka i folne kiseline i željeza).

Detaljnije o dijagnostici megaloblastične anemije vidite u 10. koraku na str. 41.

Anemija uslijed zloćudne bolesti

Zloćudna bolest koja postoji dulje od nekoliko tjedana može dovesti do razvoja anemije kronične bolesti. Međutim, kliničar treba biti svjestan kako postoje i drugi razlozi zbog kojih se u bolesnika s rakom može razviti anemija. Jedan razlog je infiltracija koštane srži (mijeloftiza), obilježena leukoeritroblastičnim perifernim razmazom krvi (nezrele crvene i bijele krvne stanice). Mijeloftizičnu anemiju mogu pratiti leukopenija i/ili trombocitopenija.

Bolesnici s rakom probavnog sustava skloni su gubitku krvi, što se može očitovati anemijom akutnog gubitka krvi ili sideropeničnom anemijom. U bolesnika s rakom pothranjenost je prilično česta, što navodi na mogućnost prehrambene anemije (npr. na manjak folata).

Diseminirani karcinom je jedan od uzroka mikroangiopatske hemolitičke anemije obilježene postojanjem shistocita i stanica poput kacige u razmazu periferne krvi. U bolesnika s limfoproliferativnim zloćudnim bolestima, hemolitička anemija može biti imunološki posredovana. I napokon, kemoterapija i radioterapija su dobro poznati uzroci anemije u bolesnika s rakom.

Uzroci anemije u onkološkog bolesnika nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI ANEMIJE U ONKOLOŠKOG BOLESNIKA

ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI GUBITAK KRVI PUTEM PROBAVNOG SUSTAVA HIPERSPLENIZAM IATROGENO Kemoterapija Radioterapija IMUNOLOŠKI POSREDOVANA HEMOLIZA (obično uz B–stanične novotvorine) MIKROANGIOPATSKA HEMOLITIČNA ANEMIJA Diseminirani karcinom Izazvana lijekovima (npr. mitomicinom C) MIJELOFTIZA (zamjena koštane srži fibroznim tkivom) NUTRITIVNA DEFICIJENCIJA (željezo, folat) MIJELODISPLASTIČNI SINDROM (uslijed kemoterapije)

Anemija uslijed bolesti jetre

Premda se u bolesnika s kroničnom bolešću jetre razvije anemija kronične bolesti, važno je shvatiti kako u toj skupini bolesnika mogu postojati drugi uzroci ili čimbenici koji doprinose anemiji. Budući da su ti bolesnici skloni gubitku krvi putem probavnog sustava, u njih se može razviti sideropenična anemija ili anemija uslijed akutnog gubitka krvi. Portalna hipertenzija, koja često prati bolest jetre može dovesti do hipersplenizma, što izaziva skraćenje životnog vijeka eritrocita.

Ovi, kao i drugi čimbenici uključeni u patogenezu anemije uslijed bolesti jetre, nabrojani su u sljedećoj tablici.

ČIMBENICI KOJI DOPRINOSE ANEMIJI NASTALOJ ZBOG BOLESTI JETRE
ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI MANJAK FOLNE KISELINE SIDEROPENIČNA ANEMIJA SKRAĆENI ŽIVOTNI VIJEK ERITROCITA TOKSIČNI UČINCI ALKOHOLA HEMODILUCIJA HIPERSPLENIZAM

Anemija povezana s AIDS–om

Anemija je česta u bolesnika sa HIV/AIDS–om, a učestalost ovisi o stadiju bolesti. U asimptomatskih bolesnika zaraženih HIV–om anemija je nađena u oko 15–20% slučajeva. Učestalost raste na oko 80% kod uznapredovanog AIDS–a.

U bolesnika s AIDS–om postoje mnogi uzroci anemije. Postoje dokazi da HIV može suprimirati hematopoezu prodirući u prekursorske stanice koštane moždine. Ostali uzroci anemije u bolesnika s AIDS–om nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI ANEMIJE KOD AIDS–a
ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI HIV–om IZAZVANA SUPRESIJA KOŠTANE MOŽDINE SUPRESIJA KOŠTANE MOŽDINE INDUCIRANA LIJEKOVIMA MIJELOFTIZA USLIJED INFEKCIJE ILI ZLOĆUDNE BOLESTI IMUNOLOŠKI POSREDOVANA INFEKCIJA PARVOVIRUSOM KOJA IZAZIVA ČISTU APLAZIJU ERITROCITA GUBITAK KRVI PROBAVILOM (zbog oportunističke infekcije i maligniteta) NUTRITIVNA DEFICIJENCIJA (npr. željeza)

Anemija uslijed akutnog gubitka krvi

Nakon akutnog krvarenja hemoglobin je često normalan. To je zato što nije proteklo dovoljno vremena da se razvije hemodilucija. Nakon otprilike 24 sata, nastat će pomak tekućine iz ekstravaskularnog prostora u intravaskularni prostor kako bi se otklonio manjak tekućine. To će dovesti do pada razine hemoglobina.

U većini je slučajeva zbivanje krvarenja sasvim očito, no ponekad može doći do krvarenja u meka tkiva ili tjelesnu šupljinu.

Broj retikulocita može biti normalan tijekom prvih nekoliko dana nakon akutnog zbivanja, no ubrzo nakon toga će se povećati. Jaka retikulocitoza može dovesti do blage makrocitne anemije. Prije sniženja razine hemoglobina, laboratorijske pretrage mogu otkriti leukocitozu i trombocitozu. Kod obilnog krvarenja može se vidjeti nezrele leukocite, uključujući metamijelocite, mijelocite kao i nukleirane eritrocite.

Anemija uslijed kronične bubrežne insuficijencije

U bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom anemija je prilično česta. Glavnu ulogu u patogenezi anemije kod kronične bubrežne insuficijencije ima smanjeno stvaranje eritropoetina. Kao i kod anemija zbog zloćudne i jetrene bolesti, patogeneza anemije uslijed bubrežne bolesti može biti složenija. Uzroci anemije u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom nabrojani su u sljedećoj tablici.

GLAVNI UZROCI ANEMIJE U BOLESNIKA S KRONIČNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM
SMANJENO STVARANJE ERITROPOETINA MANJAK ŽELJEZA MANJAK FOLNE KISELINE GUBITAK KRVI PUTEM PROBAVNOG SUSTAVA SKRAĆEN ŽIVOTNI VIJEK ERITROCITA

Općenito, anemija kod bubrežne bolesti je normocitna i normokromna. Njezina težina obično je u korelaciji s težinom bubrežne insuficijencije.

Aplastična anemija

O aplastičnoj anemiji treba razmišljati u svakog bolesnika s pancitopenijom. Eritrociti mogu biti normocitni ili makrocitni. Pretragom razmaza periferne krvi obično se otkriva smanjeni broj eritrocita, leukocita i trombocita. Postojanje nezrelih mijeloičnih oblika, velikih ili abnormalnih trombocita, te nukleiranih eritrocita nisu osobine aplastične anemije pa bi njihov nalaz trebao navesti na razmišljanje o drugim uzrocima pancitopenije.

Konačna dijagnoza aplastične anemije zasniva se na nalazu biopsije koštane srži. Aspiracija koštane srži obično daje suhi punktat. Za aplastičnu anemiju vrlo je karakteristična hipocelularna srž. Međutim, važno je shvatiti kako se mogu naći nepravilna područja normocelularnosti i hipercelularnosti. Biopsija koštane srži pomaže pri isključivanju drugih uzroka pancitopenije koji se mogu iskazati infiltracijom ili fibrozom srži.

Kad se jednom potvrdi postojanje aplastične anemije, sve napore treba usmjeriti na otkrivanje uzroka. Uzroci aplastične anemije nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI APLASTIČNE ANEMIJE
NASLJEDNA STEČENA Idiopatska Infekcija Epstein–Barrov virus Hepatitis HIV Influenca Parvovirus B19 Ostalo Lijekovi Antikonvulzivi Kloramfenikol Felbamat Zlato Kemoterapeutici Nifedipin Sulfonamidi Ostali	Trudnoća Zračenje Toksini / kemikalije Benzen Insekticidi Otapala Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Zloćudna bolest (KLL, timom, karcinom timusa) Imunološki poremećaji

Postupak pri procjeni uzroka aplastične anemije može obuhvatiti serološke pretrage na viruse (EBV, HIV) i testove jetrene funkcije (povišene razine ukazuju na hepatitis). Za isključivanje paroksizmalne noćne hemoglobinurije može biti potreban Hamov test ili protočna mikrofluorometrija granulocita. U mlađih bolesnika ili u onih s pozitivnom obiteljskom anamnezom, preporučuju se citogenetske pretrage.

Čista aplazija eritrocita

Čista aplazija crvenih krvnih stanica ili PRCA (engl. pure red cell aplasia), kao što joj i ime ukazuje, zahvaća samo crvenu krvnu lozu. Većina slučajeva obilježena je normocitnim eritrocitima ali je opisana i makrocitoza. Širina distribucije volumena eritrocita je u pravilu normalna. Međutim, kad se infekcija parvovirusom razvije u bolesnika s hemolitičkom anemijom, PRCA se može očitovati povišenjem RDW. U ostalim slučajevima je kod PRCA nalaz razmaza periferne krvi bez osobitosti.

Konačna dijagnoza se može postaviti tek biopsijom koštane srži. Biopsija koštane srži pokazat će značajno smanjenje broja eritroidnih prekursora, ali normalni broj megakariocita i granulocitnih prekursora. Nalaz divovskih proeritroblasta smatra se karakterističnim za PRCA koja je uzrokovana infekcijom parvovirusom. Serum se također može analizirati na anti–parvovirus B19 IgM antitijela.

Ostale uzroke PRCA treba također uzeti u obzir. Ti su uzroci navedeni u sljedećoj tablici.

U prikazu 47 slučajeva PRCA Mayo klinike najčešći uzrok je bila limfocitna leukemija velikih granularnih T–stanica. Imunofenotipizacija se također može izvršiti radi postavljanja dijagnoze velike granularne limfocitne leukemije. Ovisno o kliničkoj slici, mogu se izvršiti i druge pretrage uključujući serološke testove na druge viruse (pored parvovirusa) i autoantitijela (bolesti vezivnog tkiva). Zbog povezanosti čiste aplazije eritrocita i timoma, bolesnicima koji imaju idiopatsku PRCA treba uraditi CT toraksa.

UZROCI PRCA
IDIOPATSKA (50% slučajeva) TIMOM VIRUSNA INFEKCIJA Parvovirus B19 Hepatitis Virus T–stanične leukemije odraslih Epstein–Barrov virus MALIGNITET Limfom Čvrsti tumori	BOLEST VEZIVNOG TKIVA Sistemski lupus eritematodes Juvenilni reumatoidni artritis Reumatoidni artritis TRUDNOĆA LIJEKOVI Dilantin Azatioprin Klorambucil Prokainamid Antibiotici Tireostatici Takrolimus Alopurinol Rekombinantni humani eritropoetin Izoniazid

Mijeloftiza

Mijeloftiza se odnosi na prožetost koštane srži, do koje može doći zbog niza uzroka. Izraženost anemije je kod mijeloftize različita. Anemiju nerijetko prate trombocitopenija i/ili leukopenija. Anizopoikilocitoza je prilično česta, uz nalaz stanica poput suze što osobito podupire dijagnozu. Vrlo karakterističan za mijeloftizu je leukoeritroblastičan nalaz razmaza periferne krvi. Smatra se da leukoeritroblastoza postoji ako se u razmazu periferne krvi nađu nezreli eritrociti (eritrociti s jezgrom, eritrociti oblika suze) i leukociti (promijelociti, metamijelociti). Nalaz leukoeritroblasta nije sinonim za mijeloftizu. Uzroci leukoeritroblastoze su nabrojani u sljedećoj tablici.

UZROCI LEUKOERITROBLASTOZE
Osim uzroka mijeloftize (vidi sljedeću tablicu), ostali uzroci su:
Akutna hemoliza
Krvarenje
Teška infekcija
Drepanocitoza (kriza)
Teška megaloblastična anemija
Reaktivna nakon zatajenja / supresije koštane srži

Ako je mijeloftiza posljedica leukemije ili limfoma, maligne se stanice mogu naći u razmazu periferne krvi.

Uzroci mijeloftize nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI MIJELOFTIZE
ZLOĆUDNE BOLESTI / POREMEĆAJI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA
Akutna limfatična leukemija
Akutna mijeloična leukemija
Kronična limfatična leukemija
Kronična mijeloična leukemija
Leukemija vlasastih stanica
Hodgkinov limfom
Ne–Hodgkinov limfom
Maligna histiocitoza
Multipli mijelom
Mijeloidna metaplazija s mijelofibrozom
Policitemija vera
ČVRSTI ZLOĆUDNI TUMOR
Dojke
Pluća
Probavnog sustava
Prostate
Bubrega
INFEKCIJA
Gljivična bolest
Tuberkuloza
SARKOIDOZA
BOLESTI NAKUPLJANJA LIPIDA

Mijelodisplastični sindrom

Mijelodisplastični sindrom se odnosi na skupinu poremećaja također poznatih kao predleukemična stanja. Taj izraz nije točan, jer se samo u 25% slučajeva razvija akutna leukemija. Ovaj je poremećaj obilježen ne samo inefektivnom eritropoezom, već također i inefektivnim stvaranjem leukocita i trombocita. U bolesnika se može javiti anemija, bicitopenija ili pancitopenija. Također postoji prilična anizocitoza. Premda su eritrociti obično normocitni, u nekim slučajevima mogu biti blago makrocitni. Razmaz periferne krvi može otkriti Howell–Jollyjeva tjelešca i bazofilne punktacije. Nije rijetko naći ni eritrocite s jezgrom i nezrele leukocite. Vrlo je karakterističan nalaz zrelih neutrofila s hipolobuliranim jezgrama. To je pseudo–Pelger–Huetova anomalija. Jedan oblik mijelodisplastičnog sindroma, nazvan kronična mijelomonocitna leukemija (KMML), obilježen je izrazitom monocitozom. Abnormalnosti trombocita su: veliki trombociti, fragmenti megakariocita i hipogranulacija. Za postavljanje konačne dijagnoze potrebna je pretraga koštane srži. Mijelodisplastični sindrom podijeljen je u podvrste na osnovi celularnosti, broja blasta i prstenastih sideroblasta, te postojanja displastičnih promjena.

 Mijelodisplastični sindromi dalje su podijeljeni na osnovi FAB klasifikacije, što pokazuje sljedeća tablica.

MIJELODISPLASTIČNI SINDROMI FAB KLASIFIKACIJA
KRONIČNA MIJELOMONOCITNA LEUKEMIJA REFRAKTORNA ANEMIJA REFRAKTORNA ANEMIJA S VIŠKOM BLASTA REFRAKTORNA ANEMIJA S VIŠKOM BLASTA U TRANSFORMACIJI REFRAKTORNA ANEMIJA S PRSTENASTIM SIDEROBLASTIMA

Različiti tipovi mijelodisplastičnih sindroma navedeni u prethodnoj tablici mogu se međusobno razlikovati prema nalazu razmaza periferne krvi i koštane srži, kao što je prikazano u sljedećoj tablici.

Razlučivanje različitih tipova mijelodisplastičnog sindroma
(prema FAB kriterijima)

Tip	Blasti u koštanoj srži, %	Blasti u perifernoj krvi, %	Monociti >1000/µL	Prstenasti sideroblasti, >15% eritroidnih stanica s jezgrom
RA	<5	≤1	ne	ne
RAPS	<5	≤1	ne	da
RAVB	5–20	<5	ne	±
RAVB–T	21–30 OR	≥5	±	±
KMML	≤20	<5	da	±

RA = refraktorna anemija

RAPS = refraktorna anemija sa prstenastim sideroblastima

RAVB = refraktorna anemija s viškom blasta

RAVB–T = refraktorna anemija s viškom blasta u transformaciji

KMML = kronična mijelomonocitna leukemija

Preneseno iz Up–to–Date article Clinical Manifestations and Diagnosis of the Myelodysplastic Syndromes, by Donald C Doll and A Landlaw

Gore nabrojani poremećaji razlikuju se od mijeloproliferativnih poremećaja koji obuhvaćaju policitemiju veru, kroničnu mijeloičnu leukemiju, esencijalnu trombocitozu i agnogeničnu mijeloidnu metaplaziju.

Nedavno je za mijelodisplastični sindrom predložen novi klasifikacijski sustav, koji bi se mogao šire prihvatiti.

Sideroblastična anemija

Opširnije o sideroblastičnoj anemiji pogledajte u 8. koraku na str. 30.

Kraj odlomka.

10. KORAK – Kako postupiti s bolesnikom koji ima makrocitnu anemiju i RPI <2?

Uzroci makrocitne anemije i RPI <2 navedeni su u sljedećoj tablici.

UZROCI MAKROCITNE ANEMIJE I RPI <2
MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA Manjak vitamina B12 Manjak folne kiseline Ostalo Prirođene greške Lijekovima izazvana Mijelodisplastični sindrom Akutna mijeloična leukemija	ALKOHOLIZAM BOLEST JETRE LIJEKOVIMA IZAZVANA APLASTIČNA ANEMIJA MIJELODISPLASTIČNI SINDROM TRUDNOĆA MIJELOM HIPOTIREOZA

Uzroci makrocitne anemije mogu se svrstati u megaloblastične i nemegaloblastične. U većini slučajeva, kliničaru razlikovanje omogućuje nalaz u razmazu periferne krvi. Postojanje ovalnih makrocita i hipersegmentiranih neutrofila ukazuje na megaloblastičnu anemiju. Izostanak hipersegmentacije neutrofila zajedno s postojanjem okruglih makrocita trebao bi navesti na razmišljanje o nemegaloblastičnoj anemiji.

Međutim, kliničar bi morao znati kako nalaz samog razmaza periferne krvi ne mora omogućiti razlučivanje megaloblastične od nemegaloblastične anemije. Razlog je tome što hipersegmentacija neutrofila koja je karakteristična za megaloblastičnu anemiju može biti neupadljiva ili odsutna. U jednom istraživanju 86 bolesnika s manjkom vitamina B₁₂ (glavni uzrok megaloblastične anemije), 33% tih bolesnika imalo je uredan nalaz razmaza periferne krvi. Osim toga, mnogi kliničari ne vole pregledavati razmaz periferne krvi.

Zato će većina kliničara odrediti razinu vitamina B₁₂ i folata u serumu, kako bi isključili manjak vitamina B₁₂ i folne kiseline, dva glavna uzroka megaloblastične anemije, bez obzira na nalaz razmaza periferne krvi. Tumačenje razina vitamina B₁₂ i folata u serumu izneseno je podrobnije u 11. koraku.

Ako bolesnik ima megaloblastičnu anemiju, proslijediti na 11. korak.

Ako bolesnik ima nemegaloblastičnu anemiju, proslijediti na 16. korak, na str. 49.

11. KORAK – Ima li bolesnik megaloblastičnu anemiju?

Megaloblastična anemija je važan uzrok makrocitne anemije. Izraz megaloblastična odnosi se na poremećaj u stvaranju DNK koji dovodi do poremećenog sazrijevanja jezgre u odnosu na citoplazmu. Megaloblastična i makrocitna nisu izrazi istog značenja. Nisu sve makrocitne anemije megaloblastične i obratno, nisu sve megaloblastične anemije makrocitne. Najčešći uzroci megaloblastične anemije su manjak vitamina B₁₂ i folne kiseline. Ostali uzroci su: lijekovi koji ometaju sintezu DNK, mijelodisplastični sindrom i eritroleukemija.

Budući da se uz manjak vitamina B₁₂ može uočiti neurološko oštećenje, ovu je dijagnozu važno postaviti. Manjak folne kiseline, međutim, ne očituje se neurološkim poremećajima. Pogrešno dijagnosticiranje manjka folne kiseline, dok bolesnik u stvari ima manjak vitamina B₁₂ može za bolesnika imati teške posljedice. Uz nadomjesno liječenje folnom kiselinom neurološki se poremećaji zbog manjka vitamina B₁₂ mogu pogoršati. Zbog toga je važno, ne samo postaviti dijagnozu megaloblastične anemije, već također razlikovati manjak vitamina B₁₂ od manjka folne kliseline.

KKS i nalaz razmaza periferne krvi kod megaloblastične anemije mogu biti prva smjernica prema dijagnozi. Ti su nalazi navedeni u sljedećoj tablici.

KKS I RAZMAZ PERIFERNE KRVI KOD MEGALOBLASTIČNE ANEMIJE
KKS
Normocitna (u ranom stadiju) ili makrocitna anemija*
Anemija različite težine
± Leukopenija†
± Trombocitopenija†
Povećanje RDW
RAZMAZ PERIFERNE KRVI
Normocitna (u ranom stadiju) ili makrocitna anemija
± Leukopenija
± Trombocitopenija
Hipersegmentirani PMN‡
Makroovalociti
Anizopoikilocitoza
Eritrociti s jezgrom#
Stanice poput mete
Shistociti
Sferociti
Eritrocitne inkluzije
Howell–Jollyjeva tjelešca
Cabotovi prstenovi
Bazofilne punktacije
PATOLOŠKI LABORATORIJSKI NALAZI KOD NEUČINKOVITE HEMATOPOEZE
Povišenje LDH u serumu¶
Povišenje bilirubina u serumu

^*Vrlo visoke vrijednosti MCV–a (>110 fL) jako ukazuju na megaloblastičnu anemiju. Ostali oblici makrocitne anemije nisu povezani s tim stupnjem povišenja MCV–a. Makrocitna anemija s MCV–om <110 fL može se opaziti uz megaloblastične kao i uz nemegaloblastične uzroke makrocitne anemije.

^†Anemija je puno češća od leukopenije i trombocitopenije. Međutim, u diferencijalnoj dijagnozi pancitopenije uvijek bi se u obzir morala uzeti megaloblastična anemija.

^‡Jedan od tipičnih znakova u razmazu periferne krvi kod megaloblastične anemije je nalaz hipersegmentiranih PMN. Smatra se da hipersegmentacija PMN postoji ako je ispunjen jedan ili više sljedećih kriterija: Postojanje barem jednog PMN koji sadrži ≥6 segmenata; PMN s 5 segmenata sačinjavaju ≥5% ukupnog broja neutrofila; prosječan broj segmenata u neutrofilima je ≥3,4.

^#Eritrociti s jezgrom češće se nalaze u teškoj megaloblastičnoj anemiji.

^¶Serumska razina LDH je u megaloblastičnoj anemiji često povišena: To povišenje uzrokovano je propadanjem prekursora eritrocita u koštanoj srži (neučinkovita eritropoeza). Dakle, to može biti ključ za dijagnozu. Međutim, valja imati u vidu kako su povišenja LDH nespecifična. Ako je povišenje LDH uzrokovano megaloblastičnom anemijom, stupanj povišenja ima sklonost slijediti težinu anemije. Prema tome, lako je shvatiti kako u blagim oblicima LDH može biti normalan.

Treba znati da za postavljanje dijagnoze manjka vitamina B₁₂ ili folne kiseline nije potrebna biopsija koštane srži. Ako se ipak učini, njezinim pregledom će se otkriti nesrazmjer u veličini jezgre i citoplazme. U megaloblastičnim stanjima, sazrijevanje jezgre zaostaje za sazrijevanjem citoplazme u svim hematopoetskim prekursorima. Koštana srž je hipercelularna s obratom mijeloičnog i eritrocitnog omjera. Normalni omjer je 3:1, ali se u megaloblastičnoj anemiji može približiti 1:3. Vrlo je karakterističan nalaz megaloblastičnih eritroblasta i divovskih metamijelocita.

Ukratko, postojanje gore opisane KKS i razmaza periferne krvi ide u prilog megaloblastičnoj anemiji. Ponekad, razmaz periferne krvi ne mora pokazivati sve karakteristične eritrocitne i granulocitne poremećaje. Prema tome, svakog bi bolesnika s makrocitnom anemijom trebalo pretražiti na manjak vitamina B₁₂ i folne kiseline, dva glavna uzroka megaloblastične anemije. Pretraga započinje mjerenjem razine vitamina B₁₂ (kobalamina) i folata.

Folati u serumu

Unatoč odgovarajućim rezervama folata u tijelu, razina folata u serumu se može smanjiti unutar nekoliko dana zbog smanjenog unosa folata. I obratno, razine folata u serumu često se povećavaju nakon uzimanja hrane. Zapravo, razina serumskog folata može se normalizirati nakon samo jednog bolničkog obroka u bolesnika s manjkom folata. Zbog toga se u bolesnika, za kojega se sumnja da ima manjak folata, preporučuje mjerenje natašte. Prilikom vađenja krvi treba se jako paziti kako ne bi došlo do hemolize, jer čak i najmanji stupanj hemolize može lažno povisiti razinu folata u serumu. Razine folata u serumu mogu se smanjiti nakon nedavnog uzimanja alkohola. Nije rijetkost niti da se serumske razine folata povećaju u bolesnika s manjkom vitamina B₁₂. Lažno normalne razine folata u serumu mogu se naći u bolesnika s kombiniranim manjkom folne kiseline i željeza, osobito kad je sideropenična anemija izrazita.

Zbog ograničenja vrijednosti razine folata u serumu pri postavljanju dijagnoze manjka folata, 1960.–tih godina se savjetovalo određivanje razine folata u eritrocitima. Budući da na razinu folata u eritrocitima ne utječu nedavne promjene prehrane, mnogi su umjesto određivanja razine folata u serumu više voljeli određivanje razine folata u eritrocitima. Međutim, nedavna su istraživanja pokazala kako značajan broj trudnica i alkoholičara s manjkom folne kiseline ima normalne ili skoro normalne razine folata u eritrocitima. Osim toga, glavno ograničenje mjerenja folata u eritrocitima je što se u bolesnika s manjkom vitamina B₁₂. može dobiti lažno niska vrijednost. Zapravo, 60% bolesnika s pernicioznom anemijom ima nisku razinu folata u eritrocitima.

Početna zanesenost s kojom je dočekano određivanje folata u eritrocitima popustila je pod gore razmotrenim ograničenjima. Štoviše, promijenila se metodologija korištena za određivanje folata u eritrocitima. Prije nekoliko godina, rane mikrobiološke testove zamijenilo se radiotestovima. Valjanost ovih testova nije klinički procijenjena. Budući da i određivanje folata u serumu i u eritrocitima ima neka ograničenja, razumno je uraditi oba testa kad se sumnja na manjak folata. Ako je potrebno, kliničar može odrediti razinu serumskog homocisteina radi dijagnosticiranja manjka folne kiseline. Kod manjka folata, razina serumskog homocisteina poraste jer je folat potreban za pretvorbu homocisteina u metionin.

Kobalamin u serumu (vitamin B₁₂)

Premda bi niska razina kobalamina u serumu trebala izazvati sumnju na postojanje manjka vitamina B₁₂ , kliničar treba shvatiti kako postoje i drugi uzroci niske razine kobalamina u serumu. Oni obuhvaćaju i nabrojane u sljedećoj tablici.

UZROCI SNIŽENE RAZINE VITAMINA B12
MANJAK VITAMINA B12 MANJAK FOLNE KISELINE (33% bolesnika) TRUDNOĆA ORALNI KONTRACEPTIVI STAROST LEUKOPENIJA MULTIPLI MIJELOM LIJEČENJE MEGADOZAMA VITAMINA C MANJAK TRANSKOBALAMINA I HIPOKLORHIDRIJA HIV

Razine kobalamina u serumu mogu biti lažno normalne ili povišene u bolesnika s čistim manjkom vitamina B₁₂. Uzroci lažnog povišenja razine serumskog kobalamina u slučajevima manjka vitamina B₁₂ su navedeni u sljedećoj tablici.

UZROCI LAŽNO NORMALNE ILI LAŽNO POVIŠENE RAZINE VITAMINA B12
MIJELOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI
HEPATOMI
FIBROLAMELARNI TUMORI JETRE
AUTOIMUNE BOLESTI
MONOBLASTIČNE LEUKEMIJE
LIMFOMI
BOLEST JETRE
MANJAK ŽELJEZA
HEMOGLOBINOPATIJA

Dijagnostički pristup manjku vitamina B₁₂ i folata

Početna se obrada bolesnika s megaloblastičnom anemijom ili bolesnika s neurološkim nalazima koji ukazuju na manjka vitamina B₁₂ sastoji od mjerenja razine folata i kobalamina u serumu.

Kako bi se utvrdila raspodjela razina kobalamina u serumu bolesnika s klinički dokazanim manjkom kobalamina obavljena su brojna istraživanja. Ta su istraživanja pokazala kako će oko 10% bolesnika s klinički potvrđenim manjkom kobalamina imati razine kobalamina veće od donje granice normale (obično 200–300 pg/mL). Slična su istraživanja provedena i kod bolesnika s klinički potvrđenim manjkom folne kiseline. Ova su istraživanja pokazala kako 25% bolesnika ima razinu folata u serumu iznad donje granice normale (obično 2,5–5,0 ng/mL). Ta istraživanja rasvjetljavaju činjenicu kako razine kobalamina i folata u serumu unutar normalnih vrijednosti ne isključuju dijagnozu megaloblastične anemije.

U tih bolesnika su pri potvrđivanju ili isključivanju dijagnoze megaloblastične anemije korisne metaboličke pretrage (serumski homocistein i metilmalonska kiselina). Osnova korisnosti tih pretraga povezana je s činjenicom da su folna kiselina i vitamin B₁₂ nužni u nizu intracelularnih biokemijskih reakcija. Manjak bilo kojega od njih može dovesti do poremećaja funkcioniranja pojedinih enzima.

Taj poremećaj dovest će do nakupljanja supstrata nekih reakcija. Dva takva supstrata su metilmalonska kiselina (MMK) i homocistein.

Određivanje serumskog homocisteina i metilmalonske kiseline ne samo da može potvrditi dijagnozu megaloblastične anemije u bolesnika sa niskom, ali normalnom razinom kobalamina ili folata već može pomoći također u razlikovanju manjka folata od manjka vitamina B₁₂. Razine homocisteina i metilmalonske kiseline bit će povišene kod manjka vitamina B₁₂. Međutim, kod manjka folne kiseline povišena je samo razina homocisteina. Kliničar treba znati da postoje i drugi uzroci povišenja razine metilmalonske kiseline (bubrežna insuficijencija, kongenitalni poremećaj metabolizma kobalamina, hipovolemijska stanja) i homocisteina (zatajenje bubrega, homocistinurija, urođene greške metabolizma).

Klinička slika često omogućava razlikovanje ovih drugih stanja od manjka vitamina B₁₂ ili folne kiseline.

Sljedeći rezultati dobiveni nakon određivanja razina vitamina B₁₂ i folata, vodit će kliničara prema odluci jesu li potrebne daljnje metaboličke pretrage.

Kobalamin (pg/mL)	Folat (ng/mL)	Radna dijagnoza	Potreba za metaboličkim pretragama
>300	>4	Manjak kobalamina ili folata nije vjerojatan	nema
>300	<2	Manjak folata	nema
<200	>4	Manjak kobalamina	nema
200–300*	>4	Mogući manjak kobalamina	postoji
<200†	<2	Izolirani manjak folata ili kombinirani manjak	postoji
>300‡	2–4	Izolirani manjak folata ili drugi uzrok anemije	postoji

*Oko 10% bolesnika s manjkom vitamina B₁₂ imat će razinu kobalamina u serumu na donjoj granici normalne vrijednosti (200 i 300 pg/mL). Mjerenjem razina homocisteina i metilmalonske kiseline u serumu postavit će se dijagnoza.

^†U bolesnika koji ima nisku razinu i folata i kobalamina u serumu teško je razlikovati izolirani manjak folata od kombiniranog manjka. Razlog tome je što je manjak folne kiseline povezan sa smanjenjem razine kobalamina u serumu u do 33% bolesnika bez čistog manjka vitamina B₁₂. Određivanje homocisteina i metilmalonske kiseline u serumu pomoći će kod razlučivanja ovih dviju mogućnosti.

^‡Bolesnik s normalnom razinom kobalamina u serumu ali sa serumskom razinom folata na donjoj granici normale (2–4 ng/mL) može imati, ili izolirani manjak folata ili anemiju uslijed drugog zbivanja. Za razlikovanje tih stanja, nužne su metaboličke pretrage.

Ako se metaboličke pretrage smatraju potrebnima, dolje navedeni rezultati pomoći će u razlikovanju dijagnoze manjka vitamina B₁₂ i folata.

Metilmalonska kiselina	Homocistein	Dijagnoza
Normalna	↑	Vjerojatno manjak folata; <5% ima manjak kobalamina
↑	↑	Manjak kobalamina; manjak folata se ne može isključiti
Normalna	Normalan	Nije vjerojatan manjak B12, niti folata

Prilagođeno iz Snow CF, “Laboratory Diagnosis of Vitamin B₁₂ and Folate deficiency”, Arch Intern Med, 1999, 159:1289–98.

Kad se jednom postavi dijagnoza manjka B₁₂ ili folata, važno je otkriti osnovni uzrok manjka vitamina B₁₂ ili folata.

Ako bolesnik ima manjak folne kiseline, proslijediti na 12. korak.

Ako bolesnik ima manjak vitamina B₁₂, proslijediti na 13. korak.

Ako bolesnik nema manjak vitamina B₁₂ ili folne kiseline, proslijediti na 16. korak na str. 49.

12. KORAK – Koji su uzroci manjka folne kiseline?

Uzroci manjka folne kiseline nabrojani su u sljedećoj tablici.

MANJAK FOLNE KISELINE DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
SMANJENI UNOS Alkoholizam Starost Siromaštvo	POVEĆANE POTREBE Trudnoća Dojenje Hipertireoza Kožne bolesti (psorijaza) Dijaliza Brzi rast / propadanje stanica Fenitoin Fenobarbital Primidon Hemolitična anemija Multipli mijelom Metastatski rak Akutna leukemija
MALAPSORPCIJA Tropska sprue Netropska sprue Infiltrativna bolest Gastrektomija
POREMEĆENI METABOLIZAM Alkohol Metotreksat Triamteren Pirimetamin Trimetoprim

Utvrđivanje uzroka manjka folne kiseline započinje uzimanjem detaljne anamneze i fizikalnim pregledom.

Kraj odlomka.

13. KORAK – Koji su uzroci manjka vitamina B₁₂?

Uzroci manjka vitamina B₁₂ nabrojani su u sljedećoj tablici.

MANJAK VITAMINA B12 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
OSKUDAN UNOS HRANOM Strogi vegetarijanci Alkoholizam POVEĆANE POTREBE Trudnoća Dojenje Rak Hipertireoza NAKON GASTREKTOMIJE PERNICIOZNA ANEMIJA PRERASTANJE BAKTERIJA Fistula Divertikuloza Slijepe vijuge Strikture PRIROĐENI MANJAK UNUTRAŠNJEG FAKTORA	MALAPSORPCIJA Kronična insuficijencija gušterače Spru (tropska, netropska) Resekcija ileuma Regionalni ileitis Zollinger–Ellisonov sindrom RIBLJA TRAKAVICA Diphyllobothrium latum POREMEĆAJI TRANSPORTNIH BJELANČEVINA LIJEKOVI Kolhicin PAS PRIMJENA DUŠIKOVA OKSIDA

Proslijediti na 14. korak.

14. KORAK – Ima li bolesnik pernicioznu anemiju?

Početni korak za utvrđivanje uzroka manjka vitamina B₁₂ je pretraga na antiparijetalna antitijela i antitijela protiv unutrašnjeg faktora kako bi se otkrilo postoji li pernicizona anemija, najčešći uzrok manjka vitamina B₁₂.

Perniciozna anemija je obilježena postojanjem niza autoantitijela. Antitijela na parijetalne stanice nalaze se u otprilike 85% bolesnika s pernicioznom anemijom. Premda su ta autoantitijela prisutna u mnogih bolesnika s pernicioznom anemijom, ona se mogu dokazati u bolesnika s autoimunim endokrinopatijama. Osim toga, do 10% zdravih osoba može imati antitijela na parijetalne stanice.

Za razliku od toga, antitijela na unutrašnji faktor su visoko specifična za pernicioznu anemiju. Ova antitijela su nađena u manjeg broja bolesnika sa Gravesovom bolesti i u do 20% bolesnika sa Lambert–Eastonovim mijasteničnim sindromom. Međutim, osjetljivost antitijela protiv unutrašnjeg faktora je samo 50%. Zbog toga, negativni rezultati ne isključuju dijagnozu perniciozne anemije, već zahtijevaju daljnju obradu ovog poremećaja. Lažno negativni rezultati testa opisani su ako se test izvrši unutar nekoliko dana nakon parenteralne primjene vitamina B₁₂.

Ako je pretraga na antitijela pozitivna a sumnja na pernicioznu anemiju prilična, daljnje pretrage nisu potrebne.

Ako je pretraga negativna, proslijediti na 15. korak.

15. KORAK – Kakav je ishod Schillingova testa?

Premda negativni ishod pretraga na antitijela ne isključuje definitivno dijagnozu perniciozne anemije, ona svakako postaje manje vjerojatna. U tih bolesnika, kliničar bi trebao razmotriti ostale uzroke manjka vitamina B₁₂. Za utvrđivanje uzroka ključna je podrobna anamneza i fizikalni pregled, zajedno sa Schillingovim testom. Za tumačenje rezultata Schillingova testa kliničar mora poznavati apsorpciju vitamina B₁₂.

Vitaminom B₁₂ je bogata hrana životinjskog porijekla. Hranom uneseni vitamin B₁₂ veže se za želučani R nosač. Nakon ulaska u dvanaesnik, ovaj se kompleks razdvaja a B₁₂ se veže za unutrašnji faktor (kojeg luče parijetalne stanice). Taj kompleks putuje u distalni ileum gdje se veže za receptore i napokon se apsorbira. Svako stanje koje utječe na ovaj proces može izazvati manjak vitamina B₁₂.

Schillingov test se sastoji od istodobne primjene neoznačenog vitamina B₁₂ (intramuskularno) i radioaktivnog vitamina B₁₂ (per os). Intramuskularni B₁₂ služi za saturaciju mjesta na koja se on u tkivima veže, tako da će se određena količina radioaktivnog B₁₂ izlučiti u mokraći. Normalno se >7% radioaktivnog B₁₂ izluči mokraćom tijekom 24 sata. Ako je rezultat abnormalan, test bi trebalo ponoviti a također bi trebalo odrediti i vrijednost unutrašnjeg faktora. Ako se izlučivanje normalizira, može se postaviti dijagnoza perniciozne anemije. Ako test ostane abnormalan, može se izvršiti ponovno, uz dodavanje antibiotika. Poboljšanje rezultata nakon primjene antibiotika dokazuje da je prerastanje bakterija uzrok manjka vitamina B₁₂. Ako test i dalje ostane abnormalan nakon primjene antibiotika, osnovna bolest je malapsorpcija. Da bi rezultati Schillingova testa bili točni potrebno je da bubrezi rade normalno i da se sakupi kompletna količina 24–satne mokraće.

SCHILLINGOV TEST
Schillingov test se izvodi u dva stadija. Međutim, 2. stadij se izvodi samo ako su rezultati 1. stadija abnormalni.
U 1. stadiju bolesnik istodobno prima 1 mg neoznačenog vitamina B12 (intramuskularna injekcija) da se zasite proteini koji vežu vitamin B12 i 1 mikrogram radioaktivnog kristalnog vitamina B12 (per os). Nakon toga se sakuplja 24–satni urin; ako je izmjerena radioaktivnost u urinu >7% unesene količine vitamina B12 rezultat je normalan, a bolesnik nema problem sa apsorpcijom kristalnog vitamina B12.
• Normalni rezultati 1. stadija isključuju pernicioznu anemiju ali ne i malapsorpciju zbog atrofije želuca. (Stariji bolesnici mogu imati poteškoće pri apsorpciji vitamina B12 vezanog u hrani, jer su za njegovo oslobađanje potrebni želučana kiselina i pepsin.)
• Abnormalni rezultati 1. stadija upućuju ili na pernicioznu anemiju ili na primarnu crijevnu malapsorpciju. Rijetki primjeri bakterijskog prerastanja crijeva i insuficijencija pankreasa također mogu dovesti do abnormalnih rezultata 1. stadija.
Korekcijom abnormalnih rezultata 1. stadija dodavanjem unutrašnjeg faktora (60 mg) peroralnoj dozi vitamina B12 (2. stadij) postavlja se dijagnoza perniciozne anemije. Međutim, abnormalni rezultati 2. stadija ne isključuju mogućnost perniciozne anemije, jer bolest može sekundarno zahvatiti crijevni epitel i oponašati sindrom primarne malapsorpcije. Zato je Schillingov test najbolje izvesti 2 tjedna nakon završetka liječenja vitaminom B12, što omogućava zacjeljivanje apsorpcijske površine.

Iz Tefferi A, “Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis,” Mayo Clin Proc, 2003, 78:1274–1280 (str. 1279).

Postoji nekoliko ograničenja Schillingova testa kojih bi kliničar trebao biti svjestan, a to su sljedeća:

• 24–satno sakupljanje mokraće je zamorno (stoga sakupljanje uzorka može biti nepotpuno).
• Vrijednost testa ovisi o normalnoj funkciji bubrega.
• Vrijednost testa ovisi o normalnoj crijevnoj sluznici.

Nepotpuno sakupljanje mokraće je često uzrok loših rezultata Schillingova testa pa je zato važno odrediti kreatinin u uzorku urina kako bi se provjerilo ispravnost prikupljanja 24–satnog urina. Prilikom tumačenja rezultata Schillingova testa kliničar bi trebao imati na umu gore navedene faktore.

Kraj odlomka.

16. KORAK – Koji su uzroci nemegaloblastične anemije?

Kad se jednom isključi manjak vitamina B₁₂ i folne kiseline, kliničar bi se trebao usredotočiti na druge uzroke makrocitne anemije. Drugi uzroci makrocite anemije su sljedeći.

• Alkoholizam

Alkoholizam je čest uzrok makrocitoze. U mnogih bolesnika koji piju obilne količine alkohola, makrocitoza može postojati bez anemije. S razvojem alkoholne bolesti jetre hemoglobin može padati, što dovodi do makrocitne anemije.

• Bolest jetre

U jetrenih bolesnika dolazi do obilnog odlaganja lipida na membranama eritrocita. To može izazvati razvoj makrocitne anemije. Premda svaka vrsta jetrene bolesti može biti povezana s makrocitnom anemijom, čini se da je povećanje MCV–a kod alkoholne bolesti jetre naglašenije.

• Mijelodisplastični sindrom

Mijelodisplastični sindrom se može očitovati samo anemijom ili anemijom u kombinaciji s leukopenijom i/ili trombocitopenijom. Osim smanjenog broja eritrocita, trombocita i leukocita, na stanicama mogu biti prisutne i kvalitativne promjene (displastične promjene). Za postavljanje konačne dijagnoze potrebna je biopsija koštane srži. Za podrobnije podatke vidi Mijelodisplastični sindrom na str. 40.

• Aplastična anemija

U svakog anemičnog bolesnika s makrocitozom koji ima pancitopeniju treba razmotriti aplastičnu anemiju. To nije specifično za aplastičnu anemiju jer se pancitopenija može opaziti i uz druge uzroke makrocitne anemije (npr. mijelodisplastični sindrom, megaloblastična anemija). Za postavljanje konačne dijagnoze potrebna je biopsija koštane srži. Za podrobnije podatke vidi Aplastična anemija na str. 37.

• Čista aplazija eritrocita (PRCA, op. prev.)

Kao što joj i ime govori čista aplazija eritrocita zahvaća samo crvenu krvnu lozu. Za podrobnije podatke vidi Čista aplazija eritrocita na str. 38.

• Hipotireoza

Dijagnoza hipotireoze može se postaviti na osnovi testova funkcije štitnjače.

• Multipli mijelom

Kod postojanja paraproteinemije, npr. kod multiplog mijeloma, MCV može biti povećan.

• Lijekovima izazvana

Mnogi lijekovi, uključujući antiretrovirusne tvari i kemoterapeutike mogu prekinuti sintezu DNK, što se očituje makrocitozom.

U ovih bolesnika obrada bi trebala uključivati testove funkcije jetre i štitnjače kako bi se isključilo bolest jetre, odnosno hipotireozu. Ako su sve tri loze potisnute trebalo bi pomišljati na aplastičnu anemiju. Depresija ostalih staničnih loza također bi trebala navesti na razmišljanje o mijelodisplastičnom sindromu, premda je, u nekim slučajevima prisutna samo anemija. Znak da postoji primarna abnormalnost koštane srži (tj. aplastična anemija, mijelodisplastični sindrom, čista aplazija eritrocita) je nalaz značajne makrocitoze. Općenito, najčešći uzroci impresivne makrocitoze su manjak vitamina B₁₂, manjak folne kiseline i lijekovi, ali ako se ovi uzroci isključe, najvjerojatnije objašnjenje je primarna bolest koštane srži. Međutim, kliničar bi trebao znati da se primarna bolest koštane srži može također očitovati i blagom makrocitozom. Za konačnu dijagnozu aplastične anemije, čiste aplazije eritrocita i mijelodisplastičnog sindroma potrebno je izvršiti biopsiju koštane srži.

Kraj odlomka.

17. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom koji ima anemiju i RPI >2?

Samo su tri uzroka anemije povezana s RPI >2, kao što pokazuje sljedeća tablica.

UZROCI ANEMIJE I RPI >2
ANEMIJA USLIJED AKUTNOG GUBITKA KRVI
HEMOLIZA
ODGOVOR NA LIJEČENJE

Odgovor na liječenje (željezom, B₁₂ ili folatima kad postoji manjak) bi trebao biti odmah uočljiv. Većina bolesnika s anemijom i RPI >2 imat će anemiju zbog akutnog gubitka krvi ili hemolize. Međutim, važno je znati da hemolizu i akutni gubitak krvi može pratiti niski RPI ako bolesnik ima stanje koje slabi proizvodnju eritrocita (npr. manjak željeza ili folata). Oba se stanja mogu također očitovati niskim RPI ako je broj retikulocita određen u ranom stadiju bolesti. Još jedan uzrok niskog RPI u bolesnika s hemolizom je razaranje preteča eritrocita posredovano antitijelima.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi nije teško razlikovati ova dva uzroka anemije. Kod anemije uslijed akutnog gubitka krvi, izvor gubitka je obično poznat. Najčešće je upleten probavni sustav. U obzir treba uzeti i ostale izvore krvarenja, uključujući genitourinarni, retroperitonealni, intrapulmonalni i intra– artikularni gubitak krvi.

Nakon akutnog krvarenja, hemoglobin je često normalan. Razlog tome je što nije proteklo dovoljno vremena za razvoj hemodilucije. Nakon otprilike 24 sata, doći će do pomaka volumena iz ekstravaskularnog u intravaskularni prostor kako bi se nadomjestio manjak volumena. To će dovesti do pada razine hemoglobina.

Prvih nekoliko dana nakon akutnog zbivanja broj retikulocita može biti normalan, ali će se ubrzo nakon toga povećati. Nagla retikulocitoza može izazvati blagu makrocitnu anemiju. Prije sniženja razine hemoglobina laboratorijski nalazi mogu otkriti leukocitozu i trombocitozu. Nakon obilnog krvarenja mogu se vidjeti nezreli eritrociti i leukociti, uključujući metamijelocite, mijelocite i eritrocite s jezgrom.

Ako bolesnik ima anemiju zbog akutnog gubitka krvi, zaustaviti se ovdje.

Ako bolesnik nema anemiju zbog akutnog gubitka krvi, proslijediti na 18. korak.

18. KORAK – Ima li bolesnik hemolizu?

Ako se isključi anemija uslijed akutnog gubitka krvi, kliničar bi kao uzrok anemije trebao razmotriti hemolizu. Laboratorijske pretrage imaju glavnu ulogu u utvrđivanju ima li bolesnik hemolitičku anemiju ili ne. Nalazi laboratorijskih pretraga koji podupiru hemolizu nabrojani su u sljedećoj tablici.

LABORATORIJSKI NALAZI KOJI UKAZUJU NA HEMOLIZU
SNIŽEN HAPTOGLOBIN*
POVIŠEN BILIRUBIN (nekonjugirani)†
POVIŠEN LDH
POZITIVAN HEMOGLOBIN U MOKRAĆI‡
POZITIVAN HEMOSIDERIN U MOKRAĆI¶
POVIŠEN HEMOGLOBIN U PLAZMI (hemoglobinemija)¶

*Hemoglobin oslobođen iz oštećenih eritrocita stvara kompleks s haptoglobinom. Ovaj kompleks se odstranjuje u jetri. Stoga je u stanjima hemolize haptoglobin često nizak. Haptoglobin može biti nizak i u jetrenih bolesnika zbog smanjenog stvaranja. Manjak haptoglobina opisan je u nekih Amerikanaca afričkog podrijetla (genetski). Važna je činjenica kako je haptoglobin, kao i feritin, reaktant akutne faze. Ako postoji istodobna upala, haptoglobin može biti lažno normalan ili čak povišen. Općenito, niska razina haptoglobina obično se nađe u bolesnika s intravaskularnom hemolizom. Međutim, kod ekstravaskularne hemolize se ne mora uvijek naći niska razina.

†Zbog hemolize nastaje nekonjugirana hiperbilirubinemija. Bilirubin u nekompliciranoj hemolizi rijetko prelazi 5 mg/dL.

‡Kad oslobođeni hemoglobin prelazi sposobnost vezanja haptoglobina, hemoglobin se slobodno filtrira u glomerulu. U tim okolnostima, tubularne stanice bubrega apsorbiraju hemoglobin. Međutim, ako se sposobnost apsorbiranja prijeđe, pretragom mokraće može se otkriti slobodni hemoglobin. Na slobodni hemoglobin u mokraći trebalo bi posumnjati kada pretraga mokraće otkriva pozitivnu reakciju na krv, ali rijetke eritrocite (odnosno postoji razilaženje između mokraćnog testa trakicom na krv i mikroskopske analize mokraće na eritrocite).

¶Hemosiderin se stvara iz hemoglobina u tubularnim stanicama bubrega. Nekoliko dana nakon napada hemolize, tubularne stanice bubrega mogu se oljuštiti u mokraću dovodeći do pozitivnog testa na hemosiderin u mokraći. Zbog toga, negativni rezultat na pretragu hemosiderina u mokraći ne isključuje hemolizu u slučajevima kad se ona zbila nedavno. Ova pretraga je najkorisnija u bolesnika sa intravaskularnom hemolizom.

¶Normalna razina hemoglobina u plazmi je <10 mg/dL. Razina >50 mg/dL odgovara hemolizi. Uz razinu >150–200 mg/dL plazma postaje crvena poput trešnje. Ova pretraga je najkorisnija u bolesnika sa intravaskularnom hemolizom.

Važno je uočiti kako svaka od gore navedenih pretraga kad postoji hemoliza može biti normalna. Zbog toga je potrebno učiniti nekoliko tih pretraga, jer će uz postojanje hemolitičke bolesti barem jedna od njih dati abnormalan nalaz. Nakon što se utvrdi da se radi o hemolizi, treba joj pronaći uzrok.

Dakle, ako se potvrdi postojanje hemolize često je korisno utvrditi ima li bolesnik intravaskularnu ili ekstravaskularnu hemolizu. Intravaskularna hemoliza se pripisuje hemolizi unutar krvnih žila. Hemoliza koja se odvija u slezeni i jetri naziva se ekstravaskularna hemoliza. Razlika se može ustanoviti pažljivim promatranjem kliničke slike, što prikazuje sljedeća tablica.

Razlike između intravaskularne i ekstravaskularne hemolize

Tip	Svi tipovi hemolitičke anemije	Intravaskularna hemolitička anemija	Ekstravaskularna hemolitička anemija
Retikulociti	↑	↑	↑
LDH	↑	↑	↑
Indirektni bilirubin	↑ ili normalan	↑	↑ ili normalan
Haptoglobin	↓	↓	↓
Hemosiderin u urinu	±	+	—

Iz Tefferi A, “Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis,” Mayo Clin Proc, 2003, 78:1274–80 (str. 1276).

Proslijediti na 19. korak.

19. KORAK – Kakav je ishod direktnog Coombsova testa
(direktnog antiglobulinskog testa)?

Kad se jednom utvrdi postojanje hemolize, kako bi se razlučila imunološki posredovana od neimunološke hemolitičke anemije, treba učiniti direktni Coombsov test, također poznat i kao direktni antiglobulinski test.

Ovaj je test prvi put opisan 1945., kad je Coombs injicirao ljudski serum kunićima. Ishod je bio stvaranje antitijela protiv antitijela u ljudskom serumu. Ta antitijela koja se stvaraju nazivaju se antihumanim antitijelima. Kad su eritrociti bolesnika prekriveni imunoglobulinom ili komplementom, dodavanje tih antihumanih antitijela uzrokovati će aglutinaciju. To se naziva pozitivnim Coombsovim ili direktnim antiglobulinskim testom. Kad postoji anemija, pozitivni direktni Coombsov test ukazuje na mogućnost imunološki posredovane hemolize.

Međutim, važno je shvatiti kako pozitivan direktni Coombsov test nije istoznačan s postojanjem autoimune hemolitičke anemije. Uzroci pozitivnog Coombsova testa u odsutnosti hemolize su poodmakla životna dob, sistemski lupus eritematodes, HIV/AIDS, multipli mijelom, drepanocitoza, bubrežna bolest, transplantacija i lijekovi (hidralazin, prokainamid, IVIG, antilimfocitni globulin, antitimocitni globulin, Rh imunoglobulin, itd.). I do 0,1% zdravih dvatelja krvi i 8% hospitaliziranih bolesnika ima pozitivan direktni Coombsov test bez ikakvih dokaza o postojanju autoimune hemolitičke anemije. Prema tome, pozitivni direktni Coombsov test samo ukazuje da je, ako postoji, hemoliza vrlo vjerojatno imunološki posredovana.

Negativni direktni Coombsov test ne isključuje mogućnost imunološki posredovane hemolitičke anemije. Na primjer, transfuzija neodgovarajuće krvi može dovesti do masivne i potpune hemolize. U takvom slučaju, direktni Coombsov test može biti negativan. Kliničar bi trebao poznavati ograničenja direktnog Coombsova testa kad se on koristi za klasifikaciju hemolitičke anemije na imunološku i neimunološku.

Ako je direktni Coombsom test negativan, proslijediti na 20. korak.

Ako je direktni Coombsov test pozitivan, proslijediti na 21. korak.

20. KORAK – Kakav je postupak kod hemolitičke anemije koja nije imunološki posredovana?

Negativni direktni Coombsov test pruža dokaze protiv imunološkog porijekla hemolize. Kliničar bi trebao razmotriti uzroke hemolitičke anemije koja nije imunološki posredovana, a koji su nabrojani u sljedećoj tablici.

HEMOLITIČKA ANEMIJA KOJA NIJE IMUNOLOŠKI POSREDOVANA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
ABNORMALNOSTI MEMBRANE ERITROCITA Nasljedna sferocitoza Nasljedna eliptocitoza Nasljedna stomatocitoza Proksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) Anemija nazubljenih stanica PLIN ARSEN BAKAR Trovanje prilikom pokušaja samoubojstva Wilsonova bolest POREMEĆAJI UNUTAR ERITROCITA Manjak enzima (G6PD, piruvat kinaza) Hemoglobinopatije

Razmaz periferne krvi može dati smjernice prema uzroku hemolitičke anemije koja nije imunološki posredovana, kao što se vidi na sljedećoj tablici.

Rasvjetljavanje uzroka hemolitičke anemije koja nije imunološki posredovana pomoću razmaza periferne krvi

Nalaz razmaza periferne krvi	Uzrok ne–imunološki posredovane hemolitičke anemije na koji ukazuje
Sferociti	Opekline Nasljedna sferocitoza
Stanice poput mete	Hemoglobinopatije
Shistociti	Mikroangiopatska hemolitička anemija
Stanice poput kacige	Umjetni srčani zalisci Mikroangiopatska hemolitička anemija
Ostali oblici rastrganosti stanica	Opsežne opekline
“Izgrizene” ili mjehuraste stanice	Manjak G6PD
Eliptociti	Nasljedna eliptocitoza
Stomatociti	Nasljedna stomatocitoza
Srpaste stanice	Anemija srpastih stanica
Intraeritrocitne inkluzije	Malarija Babezioza Bartoneloza
Heinzova tjelešca	Manjak G6PD

Neke od glavnih uzroka hemolitičke anemije koja nije imunološki posredovana razmotrit ćemo u nastavku ovoga Koraka.

Nasljedna sferocitoza (NS)

Premda je nasljedna sferocitoza učestalija među osobama porijeklom sa sjevera Europe, viđa se u svih rasa. To autosomno dominantno stanje pokazuje značajnu raznolikost u izraženosti, od relativno dobro kompenzirane do prilično teške hemolitičke anemije. Raznolikost izraženosti objašnjava širok dobni raspon u kojem se ona može po prvi puta dijagnosticirati. Teži oblici bolesti obično se dijagnosticiraju u djece. Međutim, nije neobično da blaži oblici izbjegnu dijagnozi sve do odrasle dobi.

O NS valja razmišljati kod bolesnika s kroničnom hemolizom kod kojega su u razmazu periferne krvi pronađeni sferociti. Kad se susretne s takvim bolesnikom, obrada članova obitelji otkrit će i asimptomatske pojedince sa sferocitozom. Razina hemoglobina u pravilu se kreće od 9 do 12 g/dL (a može biti i normalna). Za ovu je bolest vrlo karakterističan porast MCHC–a (može biti i na gornjoj granici normale). Za potvrđivanje dijagnoze nužna je pretraga osmotske lomljivosti. Pozitivna pretraga osmotske lomljivosti utvrđuje samo postojanje sferocitoze. Test, međutim, ne razlikuje NS od ostalih poremećaja obilježenih sferocitima, kao što je autoimuna hemolitička anemija. U tom slučaju pomoći će Coombsov test koji je kod NS negativan. Dijagnoza NS može se postaviti protočnom citometrijom ili kvantifikacijom spektrina i drugih membranskih bjelančevina eritrocita.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH)

PNH je rijedak poremećaj koji se često očituje pancitopenijom. Kod PNH membrana eritrocita ima defekt koji stanicu čini abnormalno osjetljivom na razgradnju posredovanu komplementom. Anemija može biti različito izražena, od blage do izražene i obično je normocitna i normokromna. U bolesnika s PNH može se također razviti manjak željeza, što dovodi do nalaza mikrocitnih, hipokromnih stanica u razmazu periferne krvi. Indeks leukocitne alkalne fosfataze (LAP) može pomoći pri razlučivanju PNH od aplastične anemije. PNH je obilježena niskim LAP indeksom, dok je razina kod aplastične anemije obično normalna ili povišena. Obično se može naći hemosiderin u mokraći. Pretragom koštane srži obično se otkriva eritroidna hiperplazija, no, u nekih bolesnika celularnost može biti smanjena. Bojanje berlinskim modrilom na željezo obično otkriva manjak zaliha željeza. Test hemolize sukrozom i Hamov test su testovi probira koji se preporučuju u slučaju sumnje na PNH.

LABORATORIJSKI NALAZI KOD PNH
NORMOCITNA NORMOKROMNA ANEMIJA* ČESTO SNIŽENJE LEUKOCITA I TROMBOCITA SNIŽEN LAP INDEKS POZITIVAN HAMOV TEST POZITIVAN TEST HEMOLIZE SUKROZOM POZITIVAN HEMOSIDERIN U MOKRAĆI

*Može biti i mikrocitna.

Odnedavno se u dijagnostici rabi protočna citometrija zbog velike osjetljivosti i specifičnosti.

Manjak G6PD

Glukoza–6–fosfat dehidrogenaza (G6PD) je enzim kojim počinje put pentoza fosfata. On je uključen u stvaranje NADPH koji pomaže eritocitima da odole oksidativnom stresu. Normalna inačica G6PD naziva se B inačicom. Inačica A pronađena je u 16% muškaraca afričko–američkog porijekla i nije povezana s bolešću. Postoji i promijenjena inačica A, poznata kao A– inačica. Inačica A– stvara sklonost razvoju hemolitičke anemije u uvjetima oksidativnog stresa. Pod normalnim uvjetima, anemije nema. Ove se inačice mogu prikazati elektroforezom.

Gen za G6PD nalazi se na X kromosomu pa se zato nasljeđuje na spolno vezani način. Zbog toga se bolest potpuno iskazuje u zahvaćenih muškaraca. U žena koje su heterozigoti za abnormalni G6PD gen, krv će sadržavati i normalne eritrocite i one s manjkom G6PD. U nekih od tih žena bolest se iskazuje u potpunosti, dok su druge popuno zdrave.

Manjak G6PD iskazuje se hemolizom kad je podložni bolesnik u infektu ili prima određene lijekove. Lijekovi uzročnici su primakin, nitrofurantoin, sulfa pripravke i kinin. Ovi, kao i drugi uzroci nastanka hemolize u bolesnika s manjkom G6PD nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI NASTANKA HEMOLIZE KOD MANJKA G6PD
INFEKCIJA IZLOŽENOST BOBU (favizam, op. prev) LIJEKOVI Antimalarici Primakin Kinakrin Antibiotici Sulfonamidi Nitrofurantoin Nitrofurazon Nalidinska kiselina Para–amino–salicilna kiselina Acetanilid Sulfoni Diaminodifenil sulfon Tiazosulfon Dimerkaprol Metilensko modrilo Naftalen Trinitrotoluen

Oksidativni stres dovodi do intravaskularne hemolize, koja se očituje hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i sniženjem hemoglobina. Kad ju izazove lijek, akutna hemoliza se iskazuje unutar 1–3 dana nakon primjene lijeka. U većini slučajeva hemoliza prolazi sama od sebe jer za borbu sa stresom ostaju mlađi eritrociti s dovoljno G6PD.

Razmaz periferne krvi otkriva raspadnute eritrocite kao i mjehuraste stanice. Mjehuraste stanice nastaju zbog oksidativne denaturacije hemoglobina, koji izgleda kao da se odvaja od membrane eritrocita (izgleda poput mjehura). Heinzova tjelešca su karakteristične eritrocitne inkluzije koje se također razvijaju u ovom poremećaju. Kako bi se ove inkluzije moglo opaziti potrebno je obojati svježi uzorak krvi.

Raspoloživi probirni testovi za dijagnosticiranje manjka G6PD su fluorescentni test i test redukcije methemoglobina.

Ovi testovi nisu tako korisni kod bolesnika s aktivnom hemolizom, jer u preostalim stanicama (one koje nisu hemolizirane) kao ni u novostvorenim eritrocitima ne nedostaje G6PD. U tim je slučajevima najbolje test ponoviti nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.

Hemoglobinopatije (npr. anemija srpastih stanica)

Anemija srpastih stanica (bolest Hb SS) je obilježena izrazitom anemijom. Bolesnici s anemijom srpastih stanica nemaju normalni hemoglobin A jer su homozigoti za hemoglobin S. Bolesnici imaju umjerenu do izrazitu hemolitičku anemiju, povremeno kompliciranu napadima pojačane hemolize nazvanim hemolitičkom krizom, kao i aplastičnom krizom. Aplastična kriza obično uključuje infekciju virusom, najčešće parvovirusom, što dovodi do aplazije koštane srži. Prestanak eritropoeze vodi do upadljivog pada hemoglobina, često do razine koja ugrožava sam život. Aplastična kriza se može također razviti u bolesnika koji ne primaju nadomjeske folne kiseline.

Razina hemoglobina je u pravilu između 6 i 10 g/dL. Razmaz periferne krvi otkriva priličan broj stanica poput mete, raspadnutih eritrocita, eritrocita s jezgrom, polikromaziju i drepanocite. Srpaste stanice mogu sačinjavati 6% do 18% svih eritrocita. Popratna leukocitoza ili trombocitoza nije rijetkost. Tijekom bolnih kriza leukocitoza je zaista česta, a broj leukocita ponekad jako naraste (40–50 × 10⁹/L). Broj retikulocita je u pravilu povišen, osim kad anemiju srpastih stanica prati aplastična kriza. Pregled koštane srži nije nužan, ali će otkriti eritroidnu hiperplaziju osim kad postoji komplikacija s aplazijom.

Za otkrivanje “srpastog” hemoglobina na raspolaganju stoji pretraga probira na topljivost. Jedna od takvih pretraga je test natrijevim metabisulfitom, reducensom koji izaziva poprimanje srpastog oblika eritocita. Ako se rabi metabisulfitni reagens kojem je istekao rok trajanja mogu se dobiti lažno negativni nalazi.

Međutim, zlatni standard je elektroforeza hemoglobina. Budući da bolesnik s anemijom srpastih stanica ne stvara uopće normalne lance, elektroforeza uopće neće pokazati postojanje hemoglobina A (Hb A). Međutim, ako se elektroforeza hemoglobina izvodi na uzroku krvi nakon transfuzije, Hb A se može otkriti. Obično >80% hemoglobina predstavlja hemoglobin S.

Osim anemije srpastih stanica poznate su mnoge druge hemoglobinopatije. Važno je shvatiti kako se konačna dijagnoza ovih poremećaja može postaviti samo laboratorijskim pretragama koje potvrđuju postojanje abnormalnog hemoglobina. Zato je bitna elektroforeza hemoglobina. U zdravih osoba oko 97% hemoglobina pronađenog u eritrocitima je hemoglobin A. Ostatak se sastoji od hemoglobina A₂ i F. Kod hemoglobinopatija će elektroforeza često otkriti postojanje abnormalnog hemoglobina, a količina izdvojenog hemoglobina može se izmjeriti. Uz pomoć tih podataka, može se otkriti većina hemoglobinopatija. Međutim, važno je shvatiti kako neke od rjeđih hemoglobinopatija mogu elektroforetski ostati “nijeme”.

Mikroangiopatska hemolitička anemija

Mikroangiopatska hemolitička anemija nastaje kad su kapilare djelomice začepljene fibrinom. To dovodi do fragmentacije eritrocita. Razmaz periferne krvi karakteristično pokazuje shistocite i stanice poput kacige, kao i smanjeni broj trombocita. Uzroci mikroangiopatske hemolitičke anemije već su objašnjeni u ovom koraku.

Kraj odlomka.

21. KORAK – Kakav je postupak s bolesnikom sa autoimunom hemolitičkom anemijom?

Pozitivan direktni Coombsov test odgovara postojanju autoimune hemolitičke anemije. Važno je shvatiti kako se pozitivnim direktnim Coombsovim testom ne postavlja konačna dijagnoza imunološki posredovane hemolize. Pozitivni rezultat ukazuje da je, ako postoji hemoliza, za nju odgovorna imunološka reakcija.

Kod autoimune hemolitičke anemije, eritrocite uništavaju antitijela usmjerena protiv eritrocitnih antigena. Tri glavna oblika hemolitičke anemije su:

• “topla” autoimuna hemolitička anemija
• lijekovima izazvana hemolitička anemija
• “hladna” autoimuna hemolitička anemija

Izrazi “topli” i “hladan” odnose se na temperaturu na kojoj su antitijela najaktivnija. Antitijela “toplog” tipa najaktivnija su pri 37°C, dok su antitijela “hladnog” tipa najaktivnija pri 0–4°C. Katkada bolesnici imaju i topla i hladna autoantitijela.

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima puno je češća od autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima. Zapravo, autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima čini oko 70% slučajeva. U većini slučajeva uključena su IgG antitijela. Kad je eritrocit obilno prekriven IgG–om, komplement se može vezati također i za membranu eritrocita.

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može biti različito izražena, od blagog kompenziranog poremećaja do osobito izražene anemije. Hemoglobinemija i hemoglobinurija su rijetke. Razmaz periferne krvi pokazuje polikromaziju i sferocite. U izraženijim slučajevima mogu se opaziti eritrociti s jezgrom i granulocitni prekursori. Razmaz može također otkriti i nalaze sukladne osnovnoj bolesti kao što je kronična limfocitna leukemija, velika granularna limfocitna leukemija ili ne–Hodgkinov limfom. Nije rijetkost da autoimunu hemolitičku anemiju prate leukocitoza i trombocitoza. Međutim, neki bolesnici mogu imati popratnu imunu trombocitopeniju, koja se naziva Evansov sindrom.

Kao što je već objašnjeno, direktni Coombsov test će, uz pomoć polispecifičnog ili antiglobulinskog reagensa “širokog spektra”, biti pozitivan. Polispecifični antiglobulinski reagens sadrži antitijela usmjerena protiv imunoglobulina i komplementa. Ako dođe do aglutinacije s polispecifičnim serumima, u daljnju obradu spada direktni Coombsov test koji se izvodi pomoć monospecifičnog antiglobulinskog reagensa. Izraz monospecifični serumi odnosi se na korištenje prvo antiseruma usmjerenog protiv imunoglobulina, a zatim protiv komplementa, kako bi se utvrdilo specifičan obrazac senzibilizacije na eritrocite. Ovaj test će biti pozitivan i na IgG i C3 u 24% do 66% slučajeva. U preostalim će slučajevima biti pozitivan samo na IgG (20–66% slučajeva) ili C3 (7–14% slučajeva). Rijetko, kad postoji autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima, Coombsov test može biti negativan.

Autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može biti idiopatska ili sekundarna, tj. posljedica neke osnovne bolesti. Premda sekundarni uzrok varira ovisno o vrsti promatrane populacije, može se utvrditi u 20–80% slučajeva. Od sekundarnih uzroka na limfoproliferativne bolesti otpada oko 50% slučajeva sa autoimunim bolestima, a predstavljaju drugi najčešći uzrok.

AUTOIMUNA HEMOLITIČKA ANEMIJA S TOPLIM ANTITIJELIMA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
BOLESTI VEZIVNOG TKIVA Reumatoidni artritis Sklerodermija Sistemski lupus eritematodes Ulcerozni kolitis IDIOPATSKA IMUNODEFICIJENTNA STANJA Disglobulinemija AIDS (SIDA) Hipogamaglobulinemija INFEKCIJA	ZLOĆUDNA BOLEST Kronična limfatična leukemija Limfom (Hodgkinov, ne–Hodgkinov) Multipli mijelom Waldenströmova makroglobulinemija Čvrsti tumori (rijetko) Dermoidne ciste ovarija Teratomi Kaposijev sarkom Karcinomi Timom

U nekim slučajevima autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima, uzrok je očit. Na primjer, kod bolesnika sa sistemskim lupusom eritematodesom koji razvije imunološki posredovanu hemolitičku anemiju, neće postojati puno dijagnostičkih poteškoća. U drugim slučajevima, uzrok nije tako jasan. U tim slučajevima treba učiniti pretragu na antinuklearna antitijela (ANA), osobito u žena. Pozitivan ishod pretrage trebao bi navesti na razmišljanje o sistemskom lupusu eritematodesu ili drugoj bolesti vezivnog tkiva. Kliničar bi trebao shvatiti kako autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima može mjesecima, pa čak i godinama prethoditi drugim iskazivanjima bolesti vezivnog tkiva.

Drugi glavni uzrok autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima je limfom. U nekim slučajevima, imunološki posredovana hemolitička anemija može godinama prethoditi limfomu. U drugim slučajevima, dijagnoza autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima zahtijeva obradu koja dovodi do otkrivanja limfoma. Sve bolesnike s autoimunom hemolitičkom anemijom i toplim antitijelima treba podvrgnuti detaljnom fizikalnom pregledu limfnih čvorova, jetre i slezene. Ako se otkriju limfadenopatija, hepatomegalija ili splenomegalija, trebalo bi učiniti biopsiju.

Hemolitička anemija izazvana lijekovima

U diferencijalnoj dijagnostici Coombs pozitivne hemolitičke anemije također treba razmišljati o lijekovima izazvanoj hemolitičkoj anemiji. Tri glavna mehanizma nastanka lijekovima izazvane hemolitičke anemije su:

• haptenski tip
• tip imunih kompleksa
• “topla” autoantitijela

Osobine lijekovima izazvane hemolitičke anemije opisane su u sljedećoj tablici.

Osobine hemolitičke anemije izazvane lijekovima

Parametar	Apsorpcija lijeka, stvaranje haptena	Toksični imuni kompleksi	“Topla” autoantitijela
Povezani lijekovi	Penicilin i penicilinski lijekovi	Kinin Kinidin NSAID	Alfa–metildopa Prokainamid Mefenaminska kiselina
Uloga lijeka	Veže se za membranu	Stvara komplekse antigen–antitijelo koji se vežu za eritrocite	Nepoznata
Antitijelo se stvara	Na lijek	Na lijek	Na eritrocite
Vrsta antitijela	IgG	IgM ili IgG	IgG
Bjelančevine otkrivene direktnim antiglobulinskim testom	IgG, rijetko komplement	Komplement	IgG, rijetko komplement

Prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3.izd, Chicago, IL: ASCP Press, 2001, 210.

Autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima

Autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima je rjeđa od autoimune hemolitičke anemije s toplim antitijelima. Bez obzira na to, o njoj treba razmišljati u svih bolesnika s Coombs pozitivnom hemolitičkom anemijom. Pozitivni direktni Coombsov test pomoću polispecifičnog seruma trebalo bi uraditi nakon direktnog Coombsova testa sa monospecifičnim serumom. Kod autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima, direktni Coombsov test sa monospecifičnim serumom otkrit će samo komplement.

Patogeneza autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima uključuje IgM autoantitijela. Ova autoantitijela nazvana su “hladni aglutinini” jer imaju sklonost izazivanju aglutinacije eritrocita na niskim temperaturama (<16°C).

Mnoge zdrave osobe imaju niske titrove hladnih aglutinina (≤1:32). Premda su ta antitijela (hladni aglutinini) prisutna u niskim titrovima u normalnom serumu, ona nisu patološka. U određenim stanjima, međutim, može postojati povećano stvaranje IgM. Ponekad, ti povišeni titrovi hladnih aglutinina mogu biti klinički značajni, iskazujući se kao autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima.

Kad su hladni aglutinini povišeni (visoki titar), smatra se da bolesnik ima autoimunu hemolitičku anemiju s hladnim antitijelima. Titar ≤1:32 smatra se fiziološkim. Titar ≥1:64 smatra se patološkim.

Često je to prvi laboratorijski test koji bolesnika sa sindromom hladnih aglutinina dovede kliničaru. Nakon vađenja KKS i pregleda razmaza periferne krvi u laboratoriju mogu zapaziti nakupine sljepljenih eritrocita. MCV može biti umjetno povećan zbog sljepljivanja eritrocita. Osim aglutinacije, razmaz periferne krvi može također otkriti i anizocitozu, poikilocitozu i polikromaziju.

Kad se jednom otkrije postojanje autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima, kliničar bi trebao pokušati utvrditi uzrok imunološki posredovane hemolitičke anemije. Uzroci autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima nabrojani su u sljedećoj tablici.

UZROCI AUTOIMUNE HEMOLITIČKE ANEMIJE S HLADNIM ANTITIJELIMA
IDIOPATSKI INFEKCIJA M. pneumoniae Epstein–Barrov virus CMV Adenovirus Influenca Varicella–zoster virus HIV L. monocytogenes E. coli	ZLOĆUDNOST Limfom Leukemija Karcinom Planocelularni (pluća) Kolona Nadbubrega Bazocelularni Mijelom

Ovisno o ispitivanoj populaciji, sekundarni uzrok autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima može se utvrditi u 20–80% slučajeva. Limfoproliferativne bolesti su odgovorne za oko 50% sekundarnih slučajeva, dok je infekcija drugi najčešći uzrok. Bolest je uglavnom prolazna u slučajevima izazvanim infekcijom, dok idiopatska ili sekundarna autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima zbog limfoproliferativne bolesti poprima kronični tok.

U nekim slučajevima autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima, uzrok može biti odmah očit. Na primjer, autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima uzrokovana mikoplazmatskom pneumonijom ili infektivnom mononukleozom u pravilu se razvija tijekom ili nakon bolesti. U drugim slučajevima, međutim, uzrok ne mora biti tako jasan. U tim slučajevima, daljnja obrada za utvrđivanje uzroka autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima može obuhvaćati određivanje antitijela na viruse (EBV, CMV) ili radiološke pretrage na skrivenu limfoproliferativnu bolest.

Klinički i laboratorijski nalazi kod autoimune hemolitičke anemije s toplim i hladnim antitijelima nabrojani su u sljedećoj tablici.

Kliničke i laboratorijske odlike autoimune hemolitičke anemije

Klinički ili laboratorijski nalaz	WAHA	CAHA
Početak	Nagao	Podmukao
Žutica	Obično postoji	Često je nema
Splenomegalija	Da	Ne
Životna dob	Svaka dob	Svaka dob
Spol	Nešto češća u žena	Prevladava u žena
Porijeklo autoantitijela Idiopatsko Izazvano lijekom LPP virus ili Mycoplasma	50%–60% 25%–30% 10%–15% 0%	30%–40% 1%–5% 15%–20% 25%–35%
Ostalo (upalne bolesti, druge zloćudne bolesti)	5%–10%	5%–10%
Uobičajena vrsta imunoglobulina	IgG	IgM
Direktni test na antitijela
Monospecifični serumi
samo anti–IgG	1+	0
anti–IgG + anti–Cl	1+	0
samo anti–Cl	Rijetko	1+
Aktivacija komplementa	Slaba ili je nema	Da
Serumske razine komplementa	Normalne ili snižene	Snižene
Nalaz periferne krvi	Sferociti, eritrociti s jezgrom	Aglutinacija eritrocita

WAHA = autoimuna hemolitička anemija s toplim antitijelima (akronim od warm antibody hemolytic anemia, op. prev.)

CAHA = autoimuna hemolitička anemija s hladnim antitijelima (akronim od cold antibody hemolytic anemia)

LPP = limfoproliferativni poremećaj

Prilagođeno iz Kjeldsberg CR, Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd., Chicago, IL: ASCP Press, 2001, 220–1.

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću

Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću također zaslužuje da bude spomenuta kao uzrok autoimune hemolitičke anemije. To je najrjeđi oblik autoimune hemolitičke anemije. Prvotno je opisana u bolesnika sa sifilisom, ali se danas rijetko viđa u tom stanju. Većina današnjih slučajeva je prolazna i nastaje zbog infekcije, prvenstveno u djece. Izolirani uzročnici su EBV, CMV, adenovirus, M. pneumoniae, E. coli, H. influenzae, VZV, influenca, ospice i zaušnjaci. Hemoliza uzrokuju “hladna” autoantitijela, poznata kao autohemolizin. Autohemolizin reagira s bolesnikovim eritrocitima na niskim temperaturama, dovodeći do aktivacije komplementa, što je izraženije pri višim temperaturama (37°C). Zanimljivo je što je ono po građi IgG, a naziva se Donath–Landsteinerovim antitijelom. Donath–Landsteinerov test omogućuje razlikovanje paroksizmalne hemoglobinurije na hladnoću od autoimune hemolitičke anemije s hladnim antitijelima.

Literatura

Balaban HK, Sheehan RG, Demian Se, i sur., “Evaluation of Bone Marrow Iron Stores in Anemia Associated With Chronic Disease: A Comparative Study of Serum and Red Cell Ferritin”, Am J Hematol, 1993, 42:177–81

Bessman JD, Gilmer PR, and Gardener FH, “Improved Classification of Anemias by MCV and RDW”, Am J Clin Pathol, 1983, 80:322–9

Carmel R and Cassileth PA, “A Focused Approach to Anemia,” Hosp Pract, 1999, 34:71–91

Eldinbany MM; Totonchi KF, Joseph NJ, i sur., “Usefulness of Certain Red Blood Cell Indices in Diagnosing and Differentiating Thalassemia Trait From Iron–Deficiency Anemia,” Am J Pathol, 1999, 111:676–82.

Erslev AJ and Soltan A, “Pure Red–Cell Aplasia: A Review,” Blood Rev, 1996, 10:20–8.

Green R, “Metabolite Assays in Cobalamin and Folate Deficiency,” Baillieres Clin Haematol, 1995, 8:533–66

Guinan EC, “Clinical Aspects of Aplastic Anemia,” Hematol Oncol Clin North Am, 1997, 11:1025–44.

Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, i sur., “Laboratory Diagnosis of Iron Deficiency Anemia,” J Gen Intern Med, 1992, 7:145–53

Hashimoto C, “Autoimune Hemolytic Anemia”, Clin Rev Allergy Immunol, 1998, 16:285–95.

Hocking WG, “Hematologic Abnormalities in Patients With Renal Diseases”, Hematol Oncol Clin North Am, 1987, 1:229–60.

Mason PJ; “New Insights Into G6PD Deficiency”, Br J Haematol, 1996, 94:585–91.

Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, i sur., “Clinical Utility of the Soluble Trabsferrin Receptor and Comparison With Serum Ferritin in Several Populations”, Clin Chem, 1998, 44:45–51.

Moliterno AR and Spivak JL, “Anemia of Cancer”, Hematol Oncol Clin North Am, 1996, 10:345–63.

North M, Dallalio G, Donath AS, i sur., “Serum Transferrin Receptor Levels in Patients Undergoing Evaluation of Iron Stores: Correlation With Other Parameters, and Observed Versus Predicted Results”, Clin Lab Haematol, 1997, 19:93–7.

Packman CH, “Pathogenesis and Management of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria”, Blood Rev 1998, 12:1–11.

Petz LD, “Drug–Induced Autoimmune Anemia”, Transfus Rev Med, 1993, 7:242–54.

Toh BH, van Driel IR, and Gleeson PA, “Pernicious Anemia”, N Engl J Med, 1997, 337:1441–8.

Wickramasinghe SN, “The Wide Spectrum and Unresolved Issues of Megaloblastic Anemia”, Semin Hematol, 1999, 36:3–18.

Worwood M, “The Laboratory Assessment of Iron Status: An Update, “Clin Chim Acta, 1997, 259:3–23.

Zittoun J and Zittoun R, “Modern Clinical Testing Strategies in Cobalamin and Folate Deficiency”, Semin Hematol, 1999, 36:35–46.