Laboratorijske pretrage u kliničkoj medicini - DIO I: HEMATOLOGIJA

18. ZLOĆUDNE BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA

KRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA (KLL)

Kronična limfatična leukemija (KLL) je limfoproliferativna bolest obilježena bujanjem i nakupljanjem limfocita u krvi, koštanoj moždini i limatičnim organima. Kod KLL–a postoji klonsko bujanje B–stanica zrelog izgleda.

Kliničar, međutim, treba shvatiti kako je KLL samo jedna vrsta zloćudne bolesti krvi B–stanične loze. U ovom odlomku o KLL–u razmatrat ćemo kako se postavlja dijagnoza KLL–a, kao i kako ju razlikovati od drugih oblika zloćudnih novotvorina B–stanične loze.

Klinička slika

KLL je neoplazma B–stanica kojoj su sklonije starije osobe. KLL se rijetko javlja u osoba mlađih od 30 godina. Premda mnogi bolesnici u vrijeme kad se dijagnoza postavi nemaju simptoma, sumnju pobuđuje nalaz apsolutne limfocitoze u KKS–u. Međutim, neki bolesnici imaju simptome slabosti, gubitka težine, malaksalosti i zamora. S napredovanjem bolesti, pacijenti su podložni infekciji. U tih bolesnika početni znakovi bolesti mogu biti vrućica ili česte virusne i bakterijske infekcije. Premda fizikalni pregled ne mora otkriti ništa osobito, postojanje limfadenopatije ili splenomegalije trebalo bi navesti na razmišljanje o KLL–u.

Laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi kod KLL–a nabrojani su u sljedećoj tablici

KLL – LABORATORIJSKI NALAZI
LIMFOCITOZA (>5–10 × 109 stanica/L)* ANEMIJA† TROMBOCITOPENIJA‡ MONOKLONSKA GAMAPATIJA¶ POVIŠEN β2–MIKROGLOBULIN**	KOŠTANA MOŽDINA¶ Hipercelularna Limfocitna infiltracija HIPOGAMAGLOBULINEMIJA++ POVIŠEN LDH**

*Pregled razmaza periferne krvi u bolesnika s KLL–om u pravilu pokazuje povećani broj limfocita zrelog izgleda, obično >10 × 10⁹ stanica/L. Premda se broj leukocita može približiti 200 × 10⁹ stanica/L, u vrijeme postavljanja dijagnoze, 66% bolesnika s KLL–om ima broj <30 × 10⁹ stanica/L. Mogu se pronaći i krupnije stanice, od kojih neke imaju upadljive nukleole, no takav je nalaz rijedak. Prilikom pripreme razmaza krvi može doći do morfoloških abnormalnosti; mogu se pojaviti takozvane “stanice poput sjene”. Smatra se kako se pojava tih stanica može objasniti povećanom osjetljivošću leukocita na mehaničke sile koje se razvijaju in vitro.

†Anemija se može zapaziti pri postavljanju dijagnoze KLL–a, ali je obično blaga. Razina hemoglobina <11 g/dL je loš prognostički pokazatelj. Direktni Coombsov test je pozitivan u oko 35% slučajeva, dok se autoimuna hemolitična anemija javlja samo u 10–15% bolesnika. Kad do hemolize dođe, u razmazu krvi mogu se naći sferociti i retikulociti. Anemija može biti posljedica čiste aplazije crvenih krvnih stanica u KLL–u.

‡Dok su broj i morfologija trombocita obično normalni prilikom postavljanja dijagnoze, neki se bolesnici mogu očitovati trombocitopenijom. Broj trombocita <100.000/mikrolitar smatra se lošim prognostičkim znakom. Autoimuna trombocitopenija se može javiti, a u tom slučaju mogu se naći krupni trombociti. Premda su autoimuna hemolitična anemija i trombocitopenija razlozi za zabrinutost, u većine bolesnika s KLL–om postoje drugi razlozi sniženja razine hemoglobina i trombocita. Ostali uzroci trombocitopenije i anemije su zamjenjivanje koštane moždine (tumorskim stanicama, op. prev) i hipersplenizam. U tim je slučajevima broj retikulocita obično normalan.

¶Koštana moždina je obično hipercelularna i uvijek otkriva infiltraciju limfocitima. Valja se prisjetiti kako se mogu naći četiri slike (infiltracije, op. prev.): najvažnije je razlikovati difuznu i nedifuznu zbog toga što difuzni oblik (infiltracije, op. prev) ima lošiju prognozu.

¶Monoklonski protein je nađen u do 5% slučajeva.

++Prilikom postavljanja dijagnoze hipogamaglobulinemija se može otkriti u do 10% bolesnika. S napredovanjem bolesti hipogamaglobulinemija postaje učestalija.

**U oboljelih od KLL–a često se nađu povišene razine LDH i β₂–mikroglobulina u serumu.

Pregled koštane moždine

U početnoj dijagnostici KLL–a nije potreban pregled koštane moždine, osobito u slučajevima kad postoji značajna limfocitoza (broj limfocita >30 × 10⁹ stanica/L) i kad je monoklonalnost limfocita utvrđena pretragama markera na površini stanica. Premda pregled koštane moždine nema ulogu u određivanju stadija KLL–a, služi u prognostičke svrhe.

Načini zahvaćanja koštane moždine nabrojani su u sljedećoj tablici.

NAČINI ZAHVAĆANJA KOŠTANE MOŽDINE KOD KLL–a
DIFUZNI*
INTERSTICIJSKI
NODULARNI
MIJEŠANI INTERSTICIJSKO–NODULARNI
MIJEŠANI INTERSTICIJSKO–NODULARNO–DIFUZNI

*Osnovno je razlikovanje difuznog od drugih oblika. U usporedbi s drugim oblicima zahvaćanja, difuzno zahvaćanje je povezano sa uznapredovanim stadijem i lošim preživljenjem.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnostički kriteriji za KLL navedeni su u sljedećoj tablici.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA KLL*
1) Trajna limfocitoza periferne krvi >10 × 109 stanica/L†
2) Nalaz >30% limfocita u normocelularnom do hipercelularnom aspiratu koštane moždine
3) Monoklonske B stanice u perifernoj krvi

*Dijagnoza se postavlja ako postoje kriteriji 1+ 2 ili 1+ 3. Ako je broj limfocita <10 × 10⁹ stanica/L, tada moraju postojati kriteriji 2 i 3.

†U razmazu periferne krvi nalaze se uglavnom limfociti zrelog izgleda.

Određivanje stadija

Određivanjem stadija KLL–a dobivaju se važni podaci. Dva načina određivanja stadija koja su trenutno u uporabi su Rai i Binetov sustav.

Određivanje stadija prema Rai sustavu

Stadij	Klinički nalazi	Srednje preživljenje (god.)
0	Samo limfocitoza	14,5
I	Limfocitoza Limfadenopatija	7,5
II	Limfocitoza Povećanje jetre, slezene ili oboje Limfadenopatija može postojati	7,5
III	Limfocitoza Anemija (Hgb <11 g/dL) Limfadenomatija, splenomegalija ili hepatomegalija mogu postojati	2,5
IV	Limfocitoza Trombocitopenija (<100.000/mm3) Anemija i organomegalija mogu postojati	2,5

Određivanje stadija prema Binet sustavu

Stadij	Klinički nalazi	Srednje preživljenje (god.)
A	Hemoglobin >10 g/dL Trombociti >100.000/mm3 Zahvaćene <3 skupine limfnih čvorova*	14
B	Hemoglobin >10 g/dL Trombociti >100.000/mm3 Zahvaćene ≥3 skupine limfnih čvorova*	5
C	Anemija (Hgb <10 g/dL) Trombocitopenija (trombociti <100.000/mm3) ili i jedno i drugo	2,5

*Pet skupina limfnih čvorova koja Binetov sustav za određivanje stadija uzima u obzir su: cervikalna, aksilarna, ingvino–femoralna skupina, slezena i jetra.

Ostali rezultati laboratorijskih pretraga koji se smatraju lošim prognostičkim znakovima su: povećana razina IL–6, IL–10, β₂–mikroglobulina i TNF–alfa.

Razlučivanje KLL–a od reaktivne limfocitoze

Prilikom obrade bolesnika s limfocitozom mnogi nalazi pomažu pri razlikovanju reaktivne (benigne) limfocitoze od KLL–a. Na umu treba imati sljedeće činjenice:

1. Reaktivna limfocitoza je prolazne prirode dok je limfocitoza kod KLL–a trajna.
2. U prilog reaktivnoj limfocitozi govori anamneza koja otkriva postojanje dobroćudnog poremećaja (npr. infektivna mononukleoza). Bolesnici s infektivnom mononukleozom u pravilu su mlađi i imaju akutne simptome, uključujući i vrućicu.
3. Mnogi slučajevi reaktivne limfocitoze obilježeni su postojanjem krupnih limfocita. Limfociti u KLL–u su obično maleni. Međutim, s napredovanjem bolesti mogu se otkriti i krupnije stanice.
4. Ponekad, međutim, razlika nije potpuno jasna ili je potrebno brzo postaviti dijagnozu. U tim ćemo slučajevima određivanjem površinskih markera (imunofenotipizacija) razlučiti ova dva stanja. Valja se prisjetiti kako je za reaktivnu limfocitozu karakteristično T–stanično porijeklo i poliklonalnost, dok velika većina KLL–a potiče od B–stanica koje su monoklonske.

Usporedba KLL–a i reaktivne limfocitoze

	Reaktivna limfocitoza	KLL
Trajanje	Prolazna	Trajna
Infekcija u anamnezi	(+)	(–)
Veličina / oblik limfocita	Krupni / nepravilni	Mali / okrugli*
Vrsta limfocita	T–stanice	Obično B–, ponekad T–stanice

*S napredovanjem bolesti mogu se opaziti krupnije stanice.

Imunofenotipizacija

Određivanje površinskih staničnih markera ili imunofenotipizacija koristi se za potvrdu dijagnoze KLL–a. Njome se potvrđuje monoklonalnost poremećaja utvrđujući promjenu lakih lanaca. To je osobito važno u bolesnika s blagim oblicima limfocitoze (<10 × 10⁹ stanica/L). Imunofenotipizacija se može raditi na perifernoj krvi, staničnim suspenzijama iz koštane moždine ili drugih tkiva (npr. limfnog čvora). Imunofenotipizacija nije korisna samo za potvrđivanje dijagnoze, već omogućuje kliničaru razlikovanje KLL–a od drugih kroničnih limfoproliferativnih bolesti (vidi dolje).

Razlučivanje KLL–a od drugih limfoproliferativnih bolesti

Važno je shvatiti kako je KLL tek jedan oblik neoplazme B–stanične loze. Premda je to najčešći oblik, ipak ga treba razlikovati od ostalih zloćudnih novotvorina B–stanica. Limfoproliferativne bolesti B–stanica koje treba razlikovati od KLL–a nabrojane su u sljedećoj tablici.

LIMFOPROLIFERATIVNE BOLESTI KOJE TREBA RAZLIKOVATI OD KLL–a
B–STANIČNA PROLIMFOCITNA LEUKEMIJA
LEUKEMIČNI STADIJ NE–HODGKINOVA LIMFOMA
LEUKEMIJA VLASASTIH STANICA
WALDENSTRÖMOVA MAKROGLOBULINEMIJA

B–stanična prolimfocitna leukemija obilježena je izrazitom limfocitozom (često >100 × 10⁹ stanica/L) i splenomegalijom. Limfadenopatije obično nema. U vrijeme postavljanja dijagnoze česte su anemija, trombocitopenija i neutropenija. Dijagnoza se postavlja na osnovi specifične morfologije stanica, a potvrđuje nalazima pretraga na površinske stanične markere. Prolimfociti su krupni, sadrže obilnu citoplazmu, relativno malo citoplazmatskih granula i imaju upadljive nukleole. Da bi se dijagnostički kriteriji ispunili, takvu građu mora imati >55% cirkulirajućih limfocita u krvi. U >75% bolesnika, markeri na B–stanični fenotip omogućuju razlučivanje KLL–a od B–stanične prolimfocitne leukemije (vidi dolje).

Katkada, stanice limfoma mogu cirkulirati u krvi bolesnika s folikularnim ili difuznim limfomom malih zarezanih stanica. Razlikovanje leukemične faze NHL–a (ne–Hodgkinova limfoma, op. prev) od KLL–a moguće je pomoću određivanja površinskih markera (vidi dolje).

Leukemija vlasastih stanica se u pravilu očituje citopenijom, bicitopenijom ili pancitopenijom. Međutim, neki bolesnici mogu imati leukocitozu obilježenu cirkuliranjem malignih stanica u krvotoku. Te slučajeve može biti osobito teško razlikovati od KLL–a, naročito kad postoji splenomegalija.

Nalazi koji podupiru dijagnozu leukemije vlasastih stanica navedeni su u sljedećoj tablici.

LEUKEMIJA VLASASTIH STANICA LABORATORIJSKI NALAZI
PANCITOPENIJA (80%)
NEUTROPENIJA (80%)
TROMBOCITOPENIJA (75%)
ANEMIJA (75%)
MONOCITOPENIJA (98%)
LEUKOCITOZA (15%)
VLASASTE STANICE U PERIFERNOJ KRVI (85%)*
KOŠTANA MOŽDINA†
Vlasaste stanice (99%)
Suhi aspirat
POVIŠENA ALKALNA FOSFATAZA (20%)
AKTIVNOST KISELE FOSFATAZE REZISTENTNE NA TARTARAT‡

*Ove stanice imaju izdanke na površini (koji nalikuju nitima ili vlasima kose, stoga su i dobile naziv, op. prev) i obilnu količinu citoplazme.

†Biopsija koštane moždine je od bitne važnosti za dijagnozu. Obilježje aspirata koštane moždine je suhi punktat. Međutim, biopsija srži će pokazati različiti stupanj infiltracije vlasastim stanicama. Različito izražena retikulinska fibroza nalazi se gotovo uvijek.

‡TRAP je citokemijska boja koja se koristi za potvrđivanje dijagnoze leukemije vlasastih stanica, a obično se rabi za bojanje razmaza periferne krvi ili razmaza aspirata koštane moždine.

Preneseno i prilagođeno iz Fraffoldati A, Lamparelli T, Frederico M i sur. “Hairy Cell Leukemija: A Clinical Review Based on 725 Cases of the Italian Cooperative Group (ICGHCL)”, Leuk Lymph, 1994, 13:307–16.

Imunofenotipizacija ima ključnu ulogu u razlikovanju KLL–a od ostalih limfoproliferativnih bolesti (vidi tablicu).

Imunofenotip kroničnih limfoproliferativnih bolesti B–stanica

Antigen	KLL	PLL B-stanica	LVS	LMZS	FL	MSL
Pov. Ig	+(dim)	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)
CD19	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)
CD20	+(dim)	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)
CD22	(±)	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)
CD23	(+)	(±)	(–)	(±)	(±)	(–)
CD25	(±)	(–)	(+)	(–)	(–)	(–)
CD5	(+)	(–)	(–)	(–)	(–)	(+)
FMC7	(–)	(+)	(+)	(+)	(+)	(+)
CD11c	(±)	(–)	(+)	(±)	(–)	(–)
CD103	(–)	(–)	(+)	(–)	(–)	(–)
CD10	(–)	(–)	(–)	(–)	(+)	(–)
CD79b	(–)	(+)	(±)	(+)	(+)	(+)

Pov. Ig = površni imunoglobulin; KLL = kronična limfatična leukemija; PLL = prolimfocitna leukemija; LVS = leukemija vlasastih stanica; LMZS = limfom marginalne zone slezene; FL = folikularni limfom; MSL = “mantle” stanični limfom

(+) = većina stanica je pozitivna na taj antigen.

(–) = većina stanica je negativna.

(±) = slučajevi su pozitivni u različitoj mjeri.

Preneseno i prilagođeno iz Kjeldsberg C. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 3. izd. Chicago, IL: American Society of Clinical Pathologists, 2000, 540.

Richterov sindrom

Richterov sindrom (preobrazba u difuzni limfom krupnih B–stanica) se javlja u oko 15% bolesnika s KLL–om. Od bolesnika koji razvijaju ovu preobrazbu, većina će iskazati znakove i simptome između 24–48 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze KLL–a. Nažalost, ne postoje obilježja po kojima bi se razlikovala populacija u koje će se razviti ova komplikacija. Preobrazbi često prethodi nagli nastup vrućice, gubitak na težini i brzo povećanje limfnih čvorova. Laboratorijski nalazi obično ne pomažu pri razdvajanju dvaju stanja, premda rastuća razina LDH može biti fini pokazatelj pojačanog bujanja stanica. Za postavljanje dijagnoze potrebna je biopsija limfnog čvora.

KRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA (KML)

KML je klonski poremećaj obilježen proliferacijom hematopoetskih elemenata krvi. Bolest se može podijeliti u faze, premda se bolesnici mogu javiti u bilo kojoj od njih. U početku, kao što i naziv ukazuje, tok je polako progresivan ili kroničan. Zapravo, u 85% oboljelih od KML–a dijagnoza se postavi u kroničnoj fazi. Zatim slijedi ubrzana faza, koja naposljetku doseže vrhunac blastičnom krizom. Blastična kriza nalikuje na akutnu leukemiju. Premda bolesnici mogu imati znakove i simptome povezane s bujanjem granulocita i/ili trombocita, većem broju bolesnika dijagnoza se postavlja kad se prilikom rutinske pretrage krvi nađe povećani broj leukocita.

Leukemične stanice u bolesnika s KML–om obično sadrže citogenetsku abnormalnost poznatu kao Philadelphia kromosom. Radi se o uravnoteženoj translokaciji koja zahvaća kromosome 9 i 22. Zbog te translokacije, dolazi do specifičnog spajanja gena bcr–abl. Međutim, gotovo 5% bolesnika nema Philadelphia kromosom, ali se može dokazati kako imaju spojen (fuziran) ovaj gen. Ti se bolesnici ponašaju slično onim bolesnicima s KML–om koji imaju Philadelphia kromosom. Međutim, postoji podskupina bolesnika s KML–om koja nema ni Philadelphia kromosom niti bcr–abl, a koja ima osebujan klinički tok.

Laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi kronične faze KML–a nabrojani su u sljedećoj tablici.

KRONIČNA FAZA KML–a LABORATORIJSKI NALAZI
POVEĆANI BROJ LEUKOCITA
NORMOCITNA NORMOKROMNA ANEMIJA (Hgb može biti normalan)
NORMALAN / POVIŠEN BROJ TROMBOCITA*
SMANJEN / ODSUTAN LAP INDEKS (90%)†
POVIŠENA RAZINA VITAMINA B12
POVIŠENA RAZINA MOKRAĆNE KISELINE
POVIŠENA LAKTAT DEHIDROGENAZA

*U kroničnoj fazi KML–a rijetko se nađe bolesnik s trombocitopenijom. Nizak broj trombocita u toj fazi trebao bi navesti na razmišljanje o mogućem napredovanju bolesti u ubrzanu ili blastičnu fazu.

†LAP indeks je prilično koristan pri razlučivanju KML–a od leukemoidne reakcije, kao i od ostalih mijeloproliferativnih poremećaja. LAP indeks se može vratiti u normalu kod bolesnika koji ulaze u remisiju. Razine se mogu povećati u bolesnika s KML–om u kojih se istodobno razvije upala ili infekcija. LAP indeks se često povećava pri napredovanju bolesti iz kronične u ubrzanu ili blastičnu fazu.

Nalazi u ramazu periferne krvi (kronična faza)

Razmaz periferne krvi pokazuje karakteristični pomak granulocitne loze ulijevo. Mogu se naći granulociti u svim stadijima sazrijevanja. Međutim, većina granulocita su zrelije stanice, u pravilu segmentirani neutrofili i mijelociti. Nezrelije stanice mogu biti prisutne, ali čine manji postotak ukupnog broja leukocita. Mijeloblasti i promijelociti zajedno obično ne prelaze 10%, niti sami blasti prelaze 5%. Često se nađe povećani broj monocita, bazofila i eozinofila, ali je izgled eritrocita obično normalan. Isto tako, izgled trombocita je normalan.

Pregled koštane moždine

I dok nalaz razmaza periferne krvi u bolesnika s KML–om može biti prilično karakterističan, aspirat i biopsija koštane moždine obično se izvode radi potvrde dijagnoze. Obično se nađe hipercelularna moždina s mijeloidnim i eritroidnim omjerom >10:1 (normalni omjer M:E je 3:1). Pomak ulijevo granulocitnih stanica koštane moždine je vidljiv i upadljiviji nego onaj nađen u razmazu periferne krvi. Postotak blasta ne prelazi 5% do 10%. Obično se zapaža megakariocitna hiperplazija. Može postojati blaže pojačano bojanje na retikulin u usporedbi s normalnim nalazom, no značajnija fibroza u vrijeme očitovanja bolesti nije česta. Fibroza postaje češća s napredovanjem bolesti. U tim slučajevima, može biti teško razlikovati KML od mijeloidne metaplazije s mijelofibrozom.

Premda ovi nalazi podupiru dijagnozu, za dijagnozu su ključne citogenetske i molekularne pretrage uzorka koštane moždine za dokazivanje Philadelphia kromosoma, odnosno bcr–abl promijenjenog rasporeda gena. Premda je za dokazivanje Philadelphia kromosoma pogodnija koštana moždina, ponekad može dostajati sloj periferne krvi. Philadelphia kromosom je prisutan u >95% bolesnika s KML–om. Kad se u bolesnika, za kojeg se sumnja da ima KML ne nađe Philadelphia kromosom, kliničar bi trebao učiniti molekularne pretrage za dokazivanje postojanja bcr–abl promijenjenog rasporeda gena. Southern blot hibridizacija i fluorescentna in situ hibridizacija su dvije molekularne pretrage koje stoje kliničaru na raspolaganju. Za obje pretrage pogodnije je tkivo koštane moždine, no ponekad se pretraga može izvesti na perifernoj krvi.

Razlučivanje KML–a od leukemoidne reakcije

Valja se prisjetiti kako je prema definiciji leukemoidna reakcija neutrofilija >30 × 10⁹ stanica/L. Za razliku od KML–a, cirkulirajući neutrofili u bolesnika s leukemoidnom reakcijom nisu klonske prirode. Kod leukemoidne reakcije, bujanje neklonskih neutrofila predstavlja odgovor na stanja poput infekcije, upale, krvarenja ili jake hemolize.

Razlučivanje leukemoidne reakcije i KML–a

	Leukemoidna reakcija	KML
Vrućica	(+)	(–)
Splenomegalija	(–)	(+)
Eozinofilija	(–)	(+)
Bazofilija	(–)	(+)
LAP indeks*	Visok	Nizak
Philadelphia kromosom	(–)	(+)
Zrelost leukocita	Zreli / ponekad nezreli	Često nezreli blasti / promijelociti
Toksična granula, Döhleova tjelešca, citoplazmatske vakuole	(+)	(–)

*Povišenje leukocitne alkalne fosfataze (LAP score, omjer ili indeks) upućuje više na leukemoidnu reakciju. Međutim, važno je shvatiti kako LAP indeks može biti normalan ili visok u bolesnika s KML–om koji razviju infekciju ili pređu u ubrzanu ili blastičnu fazu bolesti. Ostali uzroci povećanja LAP indeksa su trudnoća, oralni kontraceptivi, druge mijeloproliferativne bolesti (poycythemia vera, esencijalna trombocitoza, mijelofibroza), Hodgkinova bolest i liječenje faktorima rasta. Niski LAP indeksi ne znače istovremenu KML, jer se mogu naći u bolesnika s paroksizmalnom noćnom hemoglobinurijom, mijelomom, mijelodisplastičnim sindromom, infektivnom mononukleozom, ITP, hipofosfatemijom i pernicioznom anemijom.

Tok KML–a

Otprilike 2–3 godine nakon postavljanja dijagnoze kod većine bolesnika s KML–om bolest će napredovati i prijeći u ubrzanu fazu. Ubrzana faza bolesti obično prethodi blastičnoj krizi. Međutim, u do 33% bolesnika može se razviti blastična kriza bez prethodne ubrzane faze.

Ubrzana faza KML–a

Na napredovanje u ubrzanu fazu trebalo bi posumnjati kad se uoče neki od znakova navedeni u sljedećoj tablici.

ZNAKOVI UBRZANE FAZE KML–a
10% DO 19% BLASTA U PERIFERNOJ KRVI ILI KOŠTANOJ MOŽDINI
≥20% BAZOFILA U PERIFERNOJ KRVI
TROMBOCITI <100.000/µL, BEZ OBZIRA NA TERAPIJU
CITOGENETIČKA EVOLUCIJA
TROMBOCITI >100.000/µL KOJI NE REAGIRAJU NA TERAPIJU
POJAČANJE SPLENOMEGALIJE I POVEĆANJE BROJA LEUKOCITA KOJI NE REAGIRAJU NA TERAPIJU

Vardiman JW, Harris NL, and Brunning RD, “The World Health Organization (WHO) Classification of the Myeloid Neoplasms,” Blood, 2002, 100(7):2292–302 (review).

Blastična faza KML–a

Blastična faza KML–a se dijagnosticira ako bolesnik zadovolji jedan ili više od sljedećih kriterija:

• ≥20% blasta u perifernoj krvi
• ≥30% blasta u koštanoj moždini
• ekstramedularni infiltrati blasta
• nakupine (grozdovi) blasta u koštanoj moždini

Kao što je već napomenuto, u oko 33% oboljelih od KML–a će se razviti blastična kriza bez prethodne ubrzane faze. Klinička slika u tih bolesnika nalik je onoj kod akutne leukemije. KKS može otkriti pancitopeniju. Bazofilija može biti zapanjujuća. U gotovo 70% bolesnika blastična kriza je mijeloidne prirode. Rijetko se može razviti megakariocitna ili eritrocitna blastična kriza.

AKUTNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA (AML)

AML se odnosi na proliferaciju nezrelih stanica granulocitne ili monocitne loze. Manifestacije AML–a posljedica su bujanja mijeloblasta i drugih nezrelih mijeloičnih stanica u koštanoj moždini kao i drugim tkivima (npr. limfnim čvorovima, slezeni, jetri).

Laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi kod AML–a navedeni su u sljedećoj tablici.

AKUTNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA LABORATORIJSKI NALAZI
POVEĆANI BROJ LEUKOCITA*
SMANJENI BROJ TROMBOCITA
ANEMIJA†
POVIŠENA RAZINA MOKRAĆNE KISELINE
POVIŠENA LAKTAT DEHIDROGENAZA
LAŽNA HIPERKALIJEMIJA‡
HIPOKALIJEMIJA¶
LAŽNO SNIŽEN ARTERIJSKI pO2
POVIŠENJE MURAMIDAZE U SERUMU / MOKRAĆI KOD MONOCITNE LEUKEMIJE (M5)
DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA (AML M3)

*Broj leukocita može biti različit, od niskog do izrazito visokog, ponekad prelazeći 100 × 10⁹ stanica/L. U otprilike 20% bolesnika broj leukocita prelazi 100 × 10⁹/L. Povećanje broja leukocita posljedica je širenja i bujanja mijeloblasta i ostalih nezrelih mijeloičnih stanica. Preko 50% bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze ima nizak ili normalan broj leukocita.

†Normocitna normokromna anemija nalazi se u većine bolesnika s AML–om. Rijetko se nalazi makrocitna anemija.

‡Hiperkalijemija koja se susreće u oboljelih od AML–a često je lažna zbog oslobađanja kalija iz leukocita prilikom zgrušavanja. Međutim, kliničar bi trebao znati da je prava hiperkalijemija koja se javlja u tih bolesnika razlog zašto lažnu hiperkalijemiju treba dijagnosticirati isključivanjem.

¶Hipokalijemija nije rijetka, osobito u bolesnika s monocitnom leukemijom, a drži se da nastaje zbog gubitka kalija bubrezima uzrokovanog oštećenjem tubula induciranim lisozimima.

Nalazi u razmazu periferne krvi

Nalaz razmaza periferne krvi najbolje je razmatrati s obzirom na eritrocite, trombocite i leukocite.

• Eritrociti

Stupanj anizocitoze i poikilocitoze je različit. U mnogih bolesnika nalaze se eritrociti s jezgrom.

• Trombociti

Većina oboljelih od AML–a ima trombocitopeniju, ali mali postotak ima normalan ili čak povećan broj trombocita. Često se nalaze hipogranulirani trombociti i divovski oblici.

• Leukociti

Premda se broj leukocita može kretati od niskog do visokog, nalaz blasta u razmazu periferne krvi trebao bi navesti na razmišljanje o AML–u. Ponekad, blasti mogu sačinjavati >90% ukupnog broja leukocita. Cirkulirajući blasti mogu biti mijeloblasti, monoblasti ili megakarioblasti. Katkad, populacija blasta može biti miješana. Međutim, kliničar bi trebao shvatiti da odsutnost blasta ne isključuje dijagnozu. Premda je često teško razlikovati mijeloičnu od limfatične blastične stanice u razmazu periferne krvi, nalaz Auerovih štapića ima dijagnostičku vrijednost za AML. Osim toga, može postojati relativno povećanje broja monocita, eozinofila ili bazofila. Neutropenija je prilično česta, ali neki bolesnici mogu imati neutrofiliju. Štoviše, zreli neutrofili mogu pokazivati displastične osobine.

Premda pregled razmaza periferne krvi može otkriti nalaze koji odgovaraju AML–u pa je za potvrdu dijagnoze nužna apiracija i biopsija koštane moždine.

Pregled koštane moždine

Konačna dijagnoza AML–a postavlja se iz aspirata ili biopsijom koštane moždine. Aspirat može pružiti podatke o morfologiji, citokemiji, imunofenotipizaciji i citogenetici.

Biopsija je često nužna za utvrđivanje stupnja celularnosti koštane moždine (u većini slučajeva hipercelularna). Valja se prisjetiti kako svi oboljeli od leukemije nemaju leukocitozu. Priličan broj imat će nizak ili normalan broj leukocita. Leukopenični bolesnici s AML–om često u razmazu periferne krvi nemaju blaste, no pregledom koštane moždine može se otkriti upadljiv broj blasta. Zapravo, kako bi se zadovoljilo definiciju leukemije prema FAB klasifikaciji, blasti moraju prelaziti 30% ne–eritroidnih nukleiranih stanica. Nije rijetkost da se broj blasta približi 100%. Opaženo je kako displastične osobine različitog stupnja pogađaju sve stanične loze u koštanoj moždini.

Razlučivanje AML–a od ALL–a

Za određivanje jesu li blasti stanice mijeloične ili limfatične loze potrebne su sljedeće pretrage.

• Morfologija

Morfološke osobine važne za razlikovanje mijeloičnih od limfatičnih blasta su nabrojane u sljedećoj tablici.

Usporedba morfoloških osobina AML–a i ALL–a

	Mijeloični blast	Limfatični blast
Auerovi štapići	postoje	nema ih
Veličina blasta	veći	manji
Izgled kromatina jezgre	fini i mrežasti	gust
Prisutnost nukleola	brojni i upadljivi	mali
Količina citoplazme	umjerena	mala

Od navedenih morfoloških osobina, samo nalaz Auerovih štapića omogućuje razlikovanje AML–a od ALL–a. Auerovi štapići su plavkaste tvorbe u citoplazmi blasta. Njihov nalaz je patognomoničan za AML. Nažalost, Auerovi štapići se nalaze u <50% slučajeva. Zbog toga su potrebne dodatne pretrage za postavljanje dijagnoze.

• Citokemija

Za razlikovanje, ne samo mijeloičnih od limfatičnih blasta, već i za razlikovanje različitih podtipova mijeloičnih blasta, definiranih FAB klasifikacijom, može se koristiti niz boja. Najčešće se rabe sljedeće citokemijske reakcije:

• mijeloperoksidaza (MPO)

MPO test se izvodi da se potvrdi diferencijacija granulocita. Kad je test pozitivan, to u biti isključuje limfoidnu bolest. Međutim, negativni rezultati testa mogu se naći kod nekih tipova AML–a (M5, 6, 7).

• Sudansko crna B boja (SCB)

SCB test se vrši da se potvrdi diferencijacija granulocita. Pozitivan rezultat testa podupire AML. Međutim, nije toliko specifičan kao MPO test. Neki slučajevi ALL–a će također dati pozitivan rezultat SCB testa.

• nespecifična esteraza

Nespecifična esteraza koja se često rabi je alfa–naftil acetat esteraza (ANAE). Ova esteraza se rabi da se potvrdi diferencijacija monocita. ANAE test leukemijskih granulocita će biti negativan ili slabo reaktivan. Test može biti pozitivan kod nekih T–staničnih slučajeva ALL–a.

Premda se citokemijske pretrage još izvode, zadnjih su godina protočna citometrija i imunofenotipizacija preuzele veću ulogu u dijagnosticiranju i razlučivanju mijeloidnih od limfoidnih blasta (vidi ispod).

• Imunofenotipizacija

Imunofenotipizacija je osobito korisna u slučajevima kad se na osnovi citokemije i morfologije ne može odrediti porijeklo loze. Osim toga, imunofenotipizacija je korisna za određivanje podtipova i prognoze u bolesnika s AML–om. U gotovo svim slučajevima može se, pomoću monoklonskih antitijela usmjerenih na površinske stanične antigene, odrediti porijeklo loze (mijeloična ili limfatična). Imunofenotipizacija površinskih markera može se izvršiti na uzorku periferne krvi, tkivu koštane moždine ili drugim tkivima. Obično se vrši metodama protočne citometrije.

Usporedba monoklonskih antitijela
pronađenih u AML–u, B–ALL–u i T–ALL–u

	CD33	CD13	CD65	CD19	CD10	CD24	CD7	CD2
AML	(+)	(+)	(+)	(–)	(–)	(–)	(–)	(–)
B–ALL	(–)	(–)	(–)	(+)	(+)	(+)	(–)	(–)
T–ALL	(–)	(–)	(–)	(–)	(–)	(–)	(+)	(+)

Uz pomoć ograničenog broja monoklonskih antitijela, u >90% leukemija se može raspoznati je su li po prirodi mijeloične ili limfatične. Štoviše, ALL se može razgraničiti na T–ALL i B–ALL. Nakon toga se mogu koristiti dodatna monoklonska antitijela za podjelu AML–a na granulocitni, monocitni, eritrocitni i megakariocitni oblik, prema definiciji FAB klasifikacijskog sustava. To prelazi okvire ovog poglavlja pa se čitatelj upućuje na specijalizirane tekstove o hematologiji za detaljnije podatke.

• Citogenetska analiza

Mnogi bolesnici s AML–om imaju abnormalni kariotip. Dok bolesnici s KML–om imaju karakterističnu citogenetsku abnormalnost, točnije Philadelphia kromosom, u bolesnika s AML–om postoji čitav niz abnormalnosti kariotipa. Preko 50% bolesnika s AML–om ima citogenetske abnormalnosti. Te citogenetske abnormalnosti često daju prognostičke podatke.

Citogenetske abnormalnosti kod AML–a i predviđanje prognoze

	Kromosomska abnormalnost	Prognoza
M2	t(8;21)	povoljna prognoza
M3	t(15;17)	srednja prognoza
M4E	Inverzija 16	povoljna prognoza
Leukemija izazvana kemoterapijom	5q–/7q–	nepovoljna prognoza

French–American–British Cooperative Group (FAB, op. prev) klasifikacija AML–a

Za klasifikaciju AML–a koristi se Francusko–Američko–Britanski (FAB) sustav. Na osnovi stanične morfologije, citokemije i imunofenotipizacije ovim klasifikacijskim sustavom određeno je sedam podvrsta AML–a.

AKUTNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA FAB KLASIFIKACIJA
M0	AML s minimalnom diferencijacijom
M1	AML bez sazrijevanja
M2	AML sa sazrijevanjem
M3	Akutna promijelocitna leukemija
M4	Akutna mijelomonocitna leukemija
M5	Akutna monocitna leukemija
M6	Akutna eritroleukemija
M7	Akutna megakarioblastna leukemija

Nedavno je SZO (WHO) razvila klasifikaciju akutne mijeloične leukemije pa je moguće da će se sve više prihvaćati taj novi sustav. Jedna od glavnih razlika između FAB i SZO klasifikacijskog sustava je ta da prethodna zahtijeva da postotak stanica u koštanoj moždini bude barem 30% za dijagnosticiranje AML–a, dok je prema potonjoj dovoljno barem 20%.

AKUTNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA (ALL)

Akutna limfatična leukemija (ALL) je zloćudna bolest krvi obilježena proliferacijom limfoblasta u koštanoj moždini i/ili krvi. Premda se bolest može otkriti u osoba svih životnih dobi, najveća je učestalost u djece. U odraslih na nju otpada do 20% slučajeva akutne leukemije.

Laboratorijski nalazi

Nalazi laboratorijskih pretraga navedeni su u sljedećoj tablici.

AKUTNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA: LABORATORIJSKI NALAZI
SNIŽEN HEMOGLOBIN (75%)	LIMFOBLASTI U PERIFERNOJ KRVI†
SMANJENI BROJ TROMBOCITA (75%)	POVIŠENA RAZINA MOKRAĆNE KISELINE
POVEĆANI BROJ LEUKOCITA (50%)*	POVIŠENA LAKTAT DEHIDROGENAZA

*Oko 10% bolesnika od ALL–a ima broj leukocita >100 × 10⁹ L. Unatoč velikom broju leukocita mnogi bolesnici od ALL–a imaju neutropeniju.

†Premda limfoblasti mogu biti odmah uočljivi u razmazu periferne krvi u bolesnika s visokim brojem leukocita, u bolesnika s niskim brojem leukocita može ih biti teško otkriti. Ponekad se limfoblasti ne nalaze usprkos opsežnom zahvaćanju koštane moždine.

French–American–British Cooperative Group (FAB, op. prev) klasifikacija ALL–a

Francusko–Američko–Britanska (FAB) studijska skupina klasificirala je ALL na osnovi izgleda limfoblasta.

FAB klasifikacija ALL–a

	L1	L2	L3
Veličina	Mali	Veliki, heterogeni	Veliki, homogeni
Jezgra	Pravilna	Nepravilna	Nepravilna
Nukleoli	Mali, pojedinačni	Više ih je	Više ih je
Citoplazma	Oskudna	Različita, često obilna	Obilna
Vakuolizacija citoplazme	Različita	Različita	Obično upadljiva
Bazofilija citoplazme	Blaga ili umjerena	Različita, ponekad jaka	Vrlo jaka

Na osnovi gornjih morfoloških osobina, dijagnozu ALL L3 obično nije teško postaviti. Međutim, ponekad razlikovanje L1 od L2 može biti teško. Premda su za pripomoć pri tom razlikovanju izmišljani bodovni sustavi, većina laboratorija danas za klasifikaciju ALL–a koristi stanične markere i citogenetske pretrage.

Pregled koštane moždine

Za ALL je karakteristična hipercelularna koštana moždina i zamjena normalnih elemenata moždine leukemičnim stanicama. Za razliku od AML–a, mijeloični i eritrocitni prekursori izgledaju normalno. Megakariocita je manje ili nedostaju. Biopsijom koštane moždine također se dobivaju i stanice za citokemiju, imunofenotipizaciju i citogenetsku analizu.

Citokemija

Citokemija može biti prilično korisna pri razlučivanju AML–a od ALL–a. Najčešće se rabe sljedeće citokemijske reakcije:

• mijeloperoksidaza (MPO): ALL je karakteristično MPO negativna, za razliku od većine slučajeva AML.
• Sudansko crna B boja (SCB): ALL je karakteristično SBC negativna, za razliku od većine slučajeva AML.
• nespecifična esteraza

Test nespecifične esteraze je obično negativan kod ALL–a.

Premda se citokemijske pretrage još izvode, zadnjih su godina protočna citometrija i imunofenotipizacija preuzele veću ulogu u dijagnosticiranju i razlučivanju mijeloidnih od limfoidnih blasta (vidi ispod).

Imunofenotipizacija

Dijagnoza ALL–a može se potvrditi imunofenotipizacijom. Imunofenotipizacija omogućuje kliničaru razlikovanje ALL–a od AML–a i drugih limfoproliferativnih poremećaja. Štoviše, mogu se razlikovati limfoblasti B i T loze. Oko 70% slučajeva ALL–a je B–stanične loze. Ostatak slučajeva potječe od T–stanične loze. Kad se konačno utvrdi radi li se o B– ili T–staničnoj lozi, može se u svrhu što točnijeg određivanja ALL–a proširiti broj monoklonskih antitijela. Posebno se može utvrditi sazrijevanje blasta. To je važno jer pruža prognostičke podatke.

Kad se sumnja na akutnu leukemiju koštana moždina predstavlja najbolji uzorak za imunofenotipizaciju. Periferna krv se također može upotrijebiti, ali mora sadržavati odgovarajući broj cirkulirajućih leukemičnih stanica.

Citogenetske pretrage

Citogenetske pretrage koštane moždine pružaju podatke o prognozi. Otprilike 80% bolesnika s ALL–om ima kromosomske abnormalnosti u koštanoj moždini.

Literatura

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i sur., “Proposals for the Classification of Chronic (Mature) B and T Lymphoid Leukemias. French–American–British (FAB) Cooperative Group,” J Clin Pathol, 1989, 42(6):567–84.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i sur., “Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias. French–American–British (FAB) Cooperative Group,” Br J Haematol, 1976, 33(4):451–8.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i sur., “Proposed Revised Criteria for the Classification of Acute Myeloid Leukemia. A Report of the French–American–British (FAB) Cooperative Group,” Ann Intern Med, 1985, 103(4):620–5.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i sur., “The Chronic Myeloid Leukaemias: Guidelines for Distinguishing Chronic Granulocytic, Atypical Chronic Myeloid, and Chronic Myelomonocytic Leukaemia. Proposals by the French–American–British Cooperative Leukaemia Group,” Br J Haematol, 1994, 87(4):746–54.

Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i sur., “The Morphological Classification of Acute Lymphoblastic Leukaemia: Concordance Among Observers and Clinical Correlations,” Br J Haematol, 1981, 47(4):553–61.

Bitter MA, LeBeau MM, Rowley JD, i sur., “Associations Between Morphology, Karyotype, and Clinical Features in Myeloid Leukemias,” Hum Pathol, 1987, 18(3):211–25 (review).

Faderl S, Kantarjian HM, Talpaz M, i sur., “Clinical Significance of Cytogenetic Abnormalities in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia,” Blood, 1998, 91(11):3995–4019 (review).

Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, i sur., “The World Health Organization Classification of Hematological Malignancies Report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, November 1997,” Mod Pathol, 2000, 13(2):193–207.

Hernandez JA, Land J, and McKenna RW, “Leukemias, Myeloma, and Other Lymphoreticular Neoplasms,” Cancer, 1995, 75(1 Suppl):381–94.

Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, i sur., ur., Hematology. Basic Principles and Practice, 3. izd., New York, NY: Churchill Livingstone, 2000.

Jandl JH, Blood. Textbook of Hematology, 2. izd., Boston, MA: Little, Brown and Company, 1996.

Lee GR, Forester J, Lukens J, i sur., ur., Wintrobe’s Clinical Hematology, 10. izd., Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1999.

McKenna RW, “A Multifaceted Approach to Diagnosis and Classification of Acute Leukemia,” Arch Pathol Lab Med, 1991, 115(4):328–30.

Rowley JD, “The Philadelphia Chromosome Translocation: A Paradigm for Understanding Leukemia,” Cancer, 1990, 65(10):2178–84 (review).

Rozman C and Montserrat E, “Chronic Lymphocytic Leukemia,” N Engl J Med, 1995, 333(16):1052–7 (review).

Sawyers CL, “Chronic Myeloid Leukemia,” N Engl J Med, 1999, 340(17):1330–40 (review).